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MELANOMAS PEQUEÑOS (I): NO SIEMPRE INOCENTES

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El próximo viernes 22 de febrero tendrá lugar en el Hospital Universitario La Paz la edición anual de la reunión de “Actualización en Cáncer Cutáneo”, organizada por los hospitales La Paz, Infanta Leonor y Gregorio Marañón, todos de la Comunidad de Madrid. Esta reunión se ha consolidado a lo largo de los años como un foro de prestigio y gran interés en nuestro medio en relación con esta patología.
En esta edición me han invitado a presentar una ponencia sobre melanomasde pequeño diámetro, un reto diagnóstico para quienes nos dedicamos al diagnóstico precoz del melanoma. Desde el punto de vista del pronóstico lo más importante no es el tamaño de un melanoma, sino su espesor. Pero es obvio para todos que cuanto más pequeño sea un melanoma más probable será que su espesor sea reducido, mejor será por ello su pronóstico y menor será el tamaño final de la cicatriz tras su extirpación y ampliación de márgenes.
También es obvio para todos que cuánto más pequeño sea un melanoma más difícil pued…

INNOVACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL MELANOMA: ¿OPCIONES DESEABLES A PRECIOS INASUMIBLES?

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En un trabajo que se ha publicado este mes de enero en la prestigiosa revista norteamericana JAMA Dermatology se aborda un tema crítico para el presente y el futuro del tratamiento del cáncer, en nuestro caso el melanoma: la emergencia de nuevos tratamientos que aportan un mínimo beneficio clínico para la mayoría de los pacientes (aunque este beneficio pueda ser muy relevante para los pocos pacientes que responden mejor) a cambio de un coste desproporcionado y casi inasumiblemente elevado. En mi anterior post, escrito antes de leer este reciente trabajo, ya abordaba desde otra perspectiva esta cuestión.
Muchos de estos nuevos tratamientos impresionan por su planteamiento técnicamente innovador y como tales se acompañan de brillantes titulares en los medios de comunicación y redes sociales. ¿Pero son igualmente brillantes sus resultados finales en la mayoría de los pacientes en que se aplican? Con más frecuencia de la deseada la innovación apenas afecta a la supervivencia final de los p…

TRATAMIENTO DEL MELANOMA: COSTES Y EFICACIA EN EL MUNDO REAL

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A menudo hablamos de la eficacia de los tratamientos oncológicos basándonos en los resultados de los ensayos clínicos, que son imprescindibles para la puesta a punto de nuevos tratamientos y para establecer su eficacia y sus efectos secundarios. Y no es que los datos derivados de los ensayos clínicos no sean “reales”, pero las cosas fuera de los ensayos clínicos suelen transcurrir de otra manera, generalmente algo (y a veces, bastante) peor. Así que de vez en cuando, al hablar sobre el tratamiento del cáncer (en mi caso, al hablar sobre el tratamiento del melanoma), conviene pararse un momento, salir del ámbito de los ensayos clínicos y ver qué está pasando en las condiciones habituales de uso de estos nuevos tratamientos.
Es lo que han hecho un amplio grupo de dermatólogos y epidemiólogos en Francia, y lo acaban de publicar en el European Journal of Cancer.  Hay dos cosas que me han llamado la atención en este estudio. Por una parte, el enorme aumento del coste del manejo del melano…

NEOADYUVANCIA EN MELANOMA: HACIA UN NUEVO PARADIGMA TERAPÉUTICO

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El tratamiento del melanoma avanzado o de alto riesgo ha sufrido grandes modificaciones en los últimos 10 años. Y estamos a las puertas de un cambio adicional y en parte sorprendente.
El tratamiento clásico del melanoma consiste en extirpar lo antes posible el tumor primario y sus metástasis cuando las tiene y sean resecables. Esto es lo habitual para las metástasis linfáticas y pocas veces es posible para las metástasis viscerales. Las metástasis diseminadas y no resecables con cirugía se tratan con quimioterapia y/o inmunoterapia. Que aparezcan metástasis viscerales indica que la batalla entre el melanoma y nuestro sistema inmune de momento la gana el melanoma. Buena parte de los tratamientos actuales más novedosos o experimentales se dirigen a revertir esta situación, potenciando la actividad antitumoral de nuestras defensas inmunológicas.
Por tratamiento adyuvante entendemos aquel que se aplica a un paciente cuyo melanoma y/o sus metástasis linfáticas han sido completamente extirpa…

NUEVOS BIOMARCADORES DE RESPUESTA A LA INMUNOTERAPIA EN MELANOMA

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En mi post anterior comentaba la trascendencia que han tenido los inhibidores de CTLA4 y PD-1 en el desarrollo de nuevos protocolos de inmunoterapia del melanoma diseminado.
Aunque hemos ganado mucha eficacia terapéutica con ellos, la curación a largo plazo para bastantes de estos pacientes aún no está garantizada y cerca de un tercio de los pacientes son completamente resistentes a los mismos. Y en otro tercio la respuesta es parcial y no siempre duradera. ¿Cómo identificar a priori a los pacientes que van a responder mejor o peor a estos nuevos tratamientos?
El interés de identificar a priori la probable respuesta antes de iniciar el tratamiento viene condicionado por 3 hechos:
1. La potencial toxicidad del tratamiento, a evitar en pacientes que muy probablemente no se vayan a beneficiar de los mismos.
2. El elevado coste de estos tratamientos (una combinación de inhibidores de CTLA4 y PD-1 puede suponer un coste en torno a 200.000 euros anuales, y la prolongación del tratamiento con in…

EL NOBEL PREMIA A LAS BASES DE LA INMUNOTERAPIA DEL MELANOMA

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Los científicos galardonados con el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 2018, entregado anualmente por el Instituto Karolinska de Suecia, han sido los inmunólogos James Allison (University of Texas MD Anderson Cancer Center) y Tasuku Honjo (Universidad de Kyoto). Allison ha liderado la caracterización funcional de la molécula CTLA4 y Honjo lo ha hecho con la molécula PD-1. Ambas participan en la regulación de la respuesta inmunológica. 
Los descubrimientos de Allison y Honjo han permitido desarrollar inhibidores de CTLA4 (ipilimumab, tremelimumab) y de PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) o de su ligando (PD-L1) que han revolucionado la inmunoterapia del cáncer, como se recoge en la nota al respecto publicada recientemente en la prestigiosa revista Nature.El melanoma y el cáncer de pulmón han sido probablemente los tumores más beneficiados por ello, aunque algunos otros también se pueden beneficiar.
Para evaluar la trascendencia de los trabajos pioneros de los grupos liderados por Allis…

MELANOMA Y ASPIRINA: LA CAUTELA COMO VIRTUD

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En abril de 2013 publiqué un post  en este blog haciéndome eco de un estudio farmacoepidemiológico publicado en la prestigiosa revista norteamericana Cancer  que sugería que el consumo habitual de aspirina podría tener un efecto preventivo sobre el melanoma(el estudio estaba focalizado en mujeres postmenopáusicas). La noticia adquirió notable difusión en los medios de comunicación y redes sociales, y Google pronto se llenó de referencias a ella. Yo pedía cautela en la valoración de este estudio.
Ahora un nuevo estudio farmacoepidemiológico publicado en el Journal of the American Academy of Dermatology refuta estos resultados y sugiere que el consumo habitual de aspirina, con independencia de la dosis, no disminuye el riesgo de melanoma de forma significativa en mujeres e incluso puede aumentarlo en varones.
Como resulta obvio a la vista de estos resultados no concordantes, nada podemos concluir a día de hoy sobre la influencia de la ingesta de aspirina en el riesgo de padecer melanoma.