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PROTECCIÓN SOLAR Y MELANOMA: LA DIFÍCIL BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

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Recientemente la agencia que coordina las recomendaciones sobre medicina preventiva en EEUU (US Preventive Services Task Force, USPSTF) ha actualizado sus recomendaciones basadas en la evidencia científico-médica disponible sobre la prevención primaria (evitar factores de riesgo) y secundaria (diagnóstico precoz) del cáncer de piel, con énfasis en el melanoma. El trabajo se ha publicado el pasado mes de marzo en la prestigiosa revista médica JAMA (Journal of the American Medical Association).
Con frecuencia las recomendaciones de la USPSTF generan cierta polémica. La búsqueda rigurosa de evidencias científicas que avalen la eficacia de muchas recomendaciones y tratamientos médicos pone de manifiesto hasta que punto carecemos de dichas evidencias. Consecuentemente la USPSTF tiende a no recomendar muchas pautas de actuación que son tan aconsejadas por muchos médicos como demandadas por muchos pacientes.
Carl Sagan, astrofísico y brillante divulgador científico, ya fallecido, impulsor del …

MELANOMAS PEQUEÑOS: EL VALOR CLÍNICO Y DIDÁCTICO DE LOS MAPEOS CON DERMATOSCOPIA DIGITAL

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Desde hace 2 años estamos haciendo un estudio sobre melanomasde pequeño diámetro, evaluando sus características clínicas (lo que se veía a simple vista), su aspecto dermatoscópico, los antecedentes del paciente y las circunstancias que condujeron a que se sospechara y se extirpara ese melanoma. En particular estamos valorando el papel de la dermatoscopia y de los mapeos con dermatoscopia digital.
De todas las lesiones incluidas en el estudio debemos disponer de imagen clínica y dermatoscópica previa a su extirpación. Nuestra serie alcanza 135 casos hasta ahora, procedentes de varios centros (CDI, IMO, La Paz, La Princesa y Centro Madrid Salud). No es fácil alcanzar esta cifra con melanomas de diámetro igual o inferior a 6 mm. La serie internacional más amplia al respecto hasta ahora publicada reunió 79 casos. ¿Por qué es tan difícil reunir un número más amplio de casos? En primer lugar, porque la mayoría de melanomas se detectan y se extirpan cuando son más grandes. Y en segundo lugar…

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA: ¿POR QUÉ DEBEMOS SEGUIR HACIÉNDOLA?

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En mi anterior post mencionaba que los ensayos clínicos MSLT-2 y DeCOG-SLThan mostrado que la extirpación de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con melanoma tras una biopsia del ganglio centinela (BGC) positiva (con células tumorales que ya han alcanzado dicho ganglio) no aumenta la supervivencia final de los pacientes.Dado que con cierta frecuencia puede generar linfedema, entre otros efectos adversos y secuelas, queda en entredicho que esta opción deba ser ofrecida de forma rutinaria a estos pacientes.

Ante estos resultados, algunos expertos en melanoma han propuesto incluso abandonar el uso rutinario de la propia BGC (en los últimos 25 años se ha ofrecido esta opción de forma estandarizada a casi todos los pacientes con melanoma de espesor superior a 1 mm).Yo siempre he sido muy crítico con respecto a la utilidad para aumentar la supervivencia de los pacientes con melanoma de cualquier forma de linfadenectomía profiláctica (guiada o no por el resultado de la BGC) pero si…

GANGLIO CENTINELA POSITIVO EN MELANOMA: ¿DEBEMOS EXTIRPAR MÁS GANGLIOS?

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El pasado viernes 2 de marzo de 2018 presenté una ponencia en el Curso de Actualización en Cáncer Cutáneo celebrado en el Hospital Universitario La Paz sobre esta controvertida cuestión, de enorme trascendencia para muchos pacientes con melanoma. Es una cuestión que ya he abordado con anterioridad en algunos posts de este blog. Los datos más recientes nos permiten perfilar mejor la respuesta.
En principio parecería razonable pensar quesería beneficioso para el paciente extirparle precozmente todos los ganglios linfáticos de una región anatómica dada si se demuestra que el ganglio linfático centinela (el primero que recibe el drenaje linfático desde el lecho del melanoma) estaba invadido por células procedentes del melanoma.Pero no es así.
Ninguno de los 4 ensayos clínicos prospectivos sobre linfadenectomía profiláctica efectuados a finales del siglo pasado logró demostrar un beneficio de esta opción sobre la supervivencia final de los pacientes. Y tampoco lo han logrado los 3 ensayos cl…

INMUNOTERAPIA GENÉTICA DEL CÁNCER: ¿REALIDAD O FANTASÍA?

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Una de las vías más prometedoras para tratar el cáncer, incluido el melanoma diseminado, es la inmunoterapia. Con los inhibidores de CTLA-4 y PD-1 se alcanzan respuestas en melanoma en un porcentaje que oscila entre el 20% y el 60% de los pacientes tratados, dependiendo de la opción elegida (algunas combinaciones aparentemente muy eficaces de estos tratamientos están aún en fase de ensayo clínico, y todavía no conocemos el porcentaje de curaciones a largo plazo).
Entre las vías más prometedoras para mejorar estos resultados está el empleo de linfocitos T del propio paciente manipulados genéticamente, expandidos en el laboratorio y reinfundidos al paciente. La idea es obtener linfocitos con elevada capacidad de reconocer y destruir a las células tumorales. Así contado, perfecto.
Es posible que recientemente hayan oído o leído algo en la prensa acerca de los denominados linfocitos CAR-T (linfocitos T con receptores quiméricos para antígenos). Estos linfocitos se extraen del paciente y son…

CAMBIOS EN LA ESTADIFICACIÓN Y MANEJO DE LOS MELANOMAS FINOS (II): ESPESOR y MITOSIS

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En mi anterior post explicaba en lo que consiste la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para la estadificación de tumores, incluyendo al melanoma. Según su estadio al diagnóstico esta clasificación nos ofrece información sobre su pronóstico y manejo.
Por ejemplo: el pronóstico de un melanoma fino en estadio 1A es algo mejor que en estadio 1B. A los melanomas en estadio 1A no se les ofrece labiopsia del ganglio centinela tras su extirpación porque la posibilidad de que ese ganglio linfático esté afectado por micrometástasis es menor del 5%. Sin embargo, en los melanomas en estadio 1B se sitúa en torno al 10%, incluso algo superior en algunas series, y a estos pacientes sí se les suele ofrecer esta técnica, que implica una intervención quirúrgica de mayor complejidad, generalmente con anestesia general.
En la 7ª edición de la clasificación AJCC vigente hasta el pasado mes de diciembre situábamos como melanoma fino en estadio 1B a aquellos melanomas con espesor entr…

CAMBIOS EN LA ESTADIFICACIÓN Y MANEJO DE LOS MELANOMAS FINOS (I): LA CLASIFICACIÓN AJCC

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Cuando diagnosticamos un cáncer en sentido amplio en un paciente se evalúa el grado de extensión que tiene y el pronóstico esperable. Esto condiciona el tratamiento inicial del paciente. Cuando el tumor está aparentemente localizado y es fácilmente resecable su extirpación quirúrgica suele ser la primera y mejor opción. Esto es lo habitual en melanoma, y si el diagnóstico fue precoz la cirugía suele ser curativa.
A mediados del siglo pasado se hizo evidente la conveniencia de unificar la estadificación de los pacientes con cáncer, tanto para facilitar la elaboración de protocolos asistenciales como con fines de investigación. En 1959 surgió el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y se empezó a trabajar en una clasificación pronóstica de los tumores teniendo en cuenta algunas características del tumor primario (T), de sus metástasis linfáticas (N) y de sus metástasis a distancia (M). Esta clasificación fue rápidamente adoptada por la Unión Internacional para el Control del Cáncer (…