miércoles, 19 de diciembre de 2012

NADIE DEBERÍA MORIR DE MELANOMA

En 1985, siendo yo aún estudiante de Medicina, A. Bernard Ackerman (un brillante dermatopatólogo) publicó un trabajo en el Journal of the American Academy of Dermatology con el sugerente título “No one should die of malignant melanoma”. ¿Una utopía bienintencionada?
Así parecería si consideramos que el melanoma es uno de los tumores más agresivos, debido a su elevada capacidad de producir metástasis y a la resistencia de las mismas a los tratamientos disponibles (en este último punto se han producido avances recientemente, pero aún estamos lejos de lograr la curación para la mayoría de pacientes con melanoma diseminado).

Hacia 1950 la mortalidad por melanoma se situaba en torno al 90% y hoy está en torno al 15%. La mejoría de la situación es muy obvia. Si no ha habido grandes avances en el tratamiento del melanoma con metástasis, ¿cómo se explica este hecho? La respuesta está en su diagnóstico cada vez más precoz. Esto se ve favorecido porque la mayoría de los melanomas tienen una fase inicial de crecimiento lento previa a su diseminación, en la que su detección y extirpación resultan curativas. Y en la mayoría de los melanomas esta fase es detectable con los medios actualmente disponibles. Algunos melanomas pueden ser detectados precozmente a simple vista (figura 1). En otros casos lo hacemos con técnicas no invasivas como la dermatoscopia, que nos permite ver estructuras en la lesión no patentes a simple vista (figuras 2a y 2b). La reducción en la proporción de melanomas letales observada en los últimos 50 años revela que las palabras de Ackerman reflejan un deseo en gran medida alcanzable. Pero el melanoma resulta aún letal para el 15% de los que lo padecen. Aún se llega tarde con demasiada frecuencia (figura 3). Y la incidencia de melanoma ha aumentado de forma constante en las últimas décadas.


¿Cómo mejorar aún más la situación? En mi opinión hay cuatro estrategias no mutuamente excluyentes para lograrlo, dirigidas a facilitar el diagnóstico precoz del melanoma, que debemos adaptar al tipo de piel y riesgo de melanoma de cada persona, y que debemos esforzarnos por emplear de forma eficiente.

1. Autovigilancia aplicando la regla ABCD-E: es la estrategia a aplicar en la mayoría de la población con pocos lunares y bajo riesgo de melanoma. Se aconseja efectuar una autoexploración de la piel con regularidad, buscando lunares con Asimetría, Borde irregular, Coloración irregular o muy oscura y Diámetro mayor de 6 mm (la sospecha de melanoma será mayor cuantas más características ABCD se den en un lunar). Si se detecta un lunar con alguna de estas características es aconsejable consultar al dermatólogo. Si además cumple la E (Evolución, cambios en el lunar), la consulta médica debería ser inmediata. A muchos pacientes con pocos lunares y melanoma (figura 4) aplicar esta sencilla regla les ha salvado la vida.


2. Autovigilancia apoyada en controles fotográficos: pretende facilitar la detección de lunares nuevos y/o inestables. Los pacientes con un número moderado de lunares no atípicos pueden chequear con facilidad su piel cada 4 a 6 meses de este modo, comparándose con las fotografías iniciales. Si se descubre algún lunar nuevo o inestable en la edad adulta se debe consultar al dermatólogo. Si el lunar nuevo o inestable muestra criterios ABCD se debe consultar de forma inmediata, con independencia de la edad en que esto ocurra.

3. Vigilancia médica apoyada en controles fotográficos y dermatoscopia manual: en pacientes con un número moderado de lunares con ligera atipia clínica la autovigilancia comienza a ser problemática, ya que estos lunares pueden mostrar algún criterio ABCD a pesar de ser benignos, y su distinción de un melanoma muy incipiente puede no ser fácil. Es lógico que un dermatólogo vigile periódicamente a estos pacientes. En estos casos la dermatoscopia facilita la detección de melanomas incipientes (ganamos sensibilidad) (figuras 5a y 5b) y evita la extirpación innecesaria de algunos lunares benignos pero atípicos y sospechosos a simple vista (ganamos especificidad). En algunos contextos asistenciales la dermatoscopia manual puede ser de gran utilidad para el cribado del melanoma manejada por médicos no dermatólogos si han recibido formación adecuada en esta técnica. Las lesiones dudosas o sospechosas deben ser remitidas de forma inmediata al dermatólogo experto en lesiones pigmentadas.


4. Vigilancia dermatológica apoyada en controles con dermatoscopia digital: es la opción indicada en pacientes con un número elevado de lunares y/o con lunares que muestran atipia clínica elevada, con claros rasgos ABCD en muchos de ellos. Las medidas de autovigilancia aquí también son aconsejables, pero la autoevaluación de los lunares por el propio paciente resulta aquí muy difícil y poco precisa. Esta opción puede estar también indicada en pacientes con pocos lunares pero con otros factores de alto riesgo para melanoma. Los equipos de dermatoscopia digital (figura 6) nos permiten archivar imágenes panorámicas de casi toda la piel del paciente e imágenes dermatoscópicas de los lunares atípicos y compararlas en tiempo real con las que se adquieren en controles sucesivos. Esto facilita la detección de lunares nuevos con atipia elevada, de lunares inestables con ganancia de atipia y de lunares con aspecto y/o evolución no convencional. Entre estas lesiones es donde más probablemente podemos encontrar un melanoma incipiente (con tasas de curación próximas al 100%) o un lunar en proceso de transformación a melanoma. A su vez, la comprobación de que la mayoría de los lunares atípicos son estables o cambian sin ganar atipia evita extirpaciones y cicatrices innecesarias. En nuestra experiencia personal y en la de otros grupos expertos en dermatoscopia digital, la práctica totalidad de los melanomas extirpados durante la vigilancia de los pacientes que han seguido correctamente el protocolo de seguimiento son finos (espesor inferior a 1 mm) y de muy buen pronóstico, y la supervivencia se aproxima al 100%.


Nuestra convicción de que el enunciado de A.B. Ackerman “No one should die of malignant melanoma” refleja un objetivo en gran medida alcanzable (siempre habrá alguna excepción, pero debe ser eso, excepción) es lo que da sentido a este blog que ahora iniciamos, así como a nuestra actividad clínica y docente.

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