TRATAMIENTO DEL MELANOMA DISEMINADO: UNA REVOLUCIÓN EN MARCHA

Los dermatólogos insistimos en la importancia del diagnóstico precoz del melanoma por lo fácil que es su tratamiento curativo en las fases iniciales de este tumor y el mal pronóstico que conlleva la presencia de metástasis. Los tratamientos para el melanoma diseminado han sido hasta ahora muy poco eficaces.

En los últimos 30 años el tratamiento de los pacientes con melanoma metastásico se ha basado en la quimioterapia con dacarbacina (DTIC), con la que se consiguen pocas respuestas y éstas suelen ser parciales y de corta duración. La mayoría de los pacientes con metástasis diseminadas de melanoma fallecían en menos de un año. Durante los últimos 20 años se han probado y comparado con la dacarbacina múltiples opciones terapéuticas sin lograr avances relevantes, con la excepción de algunos protocolos de inmunoterapia tan complejos que no estaban disponibles fuera de ensayos clínicos experimentales en centros altamente especializados. ¡Pero por fin tenemos buenas noticias! Recientemente se han desarrollado dos vías de tratamiento que ofrecen de forma clara mejores resultados que la dacarbacina y que son fáciles de administrar a los pacientes:

1. Inhibidores de la vía de señalización celular RAS-RAF-MEK-ERK. Algunas proteínas de esta vía juegan un papel esencial en la proliferación y supervivencia de las células del melanoma. Alrededor de un 60% de melanomas tienen mutado el oncogén BRAF, que forma parte de esta vía. Se han desarrollado fármacos inhibidores de BRAF y MEK que muestran eficacia terapéutica en cerca del 70% de los pacientes tratados cuyo melanoma tenía mutaciones en BRAF. El medicamento que ha liderado esta nueva vía terapéutica se denomina vemurafenib y con él se han observado respuestas de una magnitud y rapidez hasta ahora desconocidas en pacientes con melanoma diseminado. El problema de esta opción terapéutica es que aparecen con frecuencia resistencias a medio plazo y reaparecen las metástasis. Podríamos decir que con estos tratamientos los pacientes sobre todo “ganan tiempo”. Pero en un momento como el actual, en el que se esperan avances adicionales en este campo, este tiempo ganado a la enfermedad podría permitir al paciente acceder posteriormente a nuevos y mejores tratamientos si los precisa, en la medida en que estos nuevos tratamientos vayan estando disponibles. La opción de curación en melanoma diseminado no es fácil, pero no es ya un sueño imposible.

2. Anticuerpos inmunoestimulantes. El más desarrollado es ipilimumab, un anticuerpo frente a la molécula CTLA-4. Hay otros en desarrollo frente a la molécula PD-1 y su ligando PD-L1. Todas estas moléculas frenan la respuesta de nuestro sistema inmune frente al melanoma y al inhibirlas con estos anticuerpos lo que hacemos es aumentar nuestras defensas frente al melanoma. El porcentaje de los pacientes que responden a estos tratamientos es moderado, pero con un dato muy relevante y positivo: algunos de ellos muestran una respuesta completa y muy prolongada, con opción real de estar curados. Además, estos tratamientos son aplicables con independencia de si el gen BRAF está o no mutado.

El melanoma diseminado sigue siendo una enfermedad potencialmente letal y la manera más eficaz de luchar contra esta enfermedad es y será el diagnóstico precoz. Pero para los pacientes que finalmente se enfrentan con un melanoma diseminado hay actualmente esperanzas reales de curación con tratamientos no especialmente complejos y con toxicidad manejable. El coste de estos tratamientos es elevado y muchos pacientes deberán recibir varios de estos tratamientos de forma secuencial o combinada para intentar la curación o al menos la estabilización prolongada de su enfermedad. Reducir el número de pacientes con melanoma diseminado potenciando su diagnóstico precoz debe facilitar que los costes globales generados por estos nuevos tratamientos sean asumibles.

Hasta ahora en nuestro medio, la mayoría de los pacientes que han recibido estos nuevos tratamientos lo han hecho a través de su participación en ensayos clínicos, vía imprescindible para avanzar en este campo.


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