jueves, 19 de septiembre de 2013

LUNAR O MELANOMA: ¿QUÉ OCURRE CUANDO LO QUE BUSCAN PACIENTES Y EPIDEMIÓLOGOS NO COINCIDE?

La imagen que encabeza este post es la de un lunar con atipia clínica del que por los controles fotográficos sucesivos sabíamos que estaba creciendo. El examen con dermatoscopia digital en su última revisión reveló ganancia de atipia con punteado grisáceo, un signo que podemos ver tanto en lunares muy atípicos como en melanomas incipientes. Ante lesiones así (crecimiento con ganancia de atipia) yo casi siempre indico su extirpación profiláctica.
 
Un lunar así puede ser aún benigno (nevomelanocítico atípico/displásico) o ser ya maligno (melanoma, que en este caso sería incipiente, con una supervivencia próxima al 100%, pero ya no del 100%). ¿Qué creen que preferirá el paciente? ¿Qué sea benigno o que sea ya maligno cuando se lo extirpamos? ¿Sería un éxito para nosotros haber extirpado este lunar antes de que malignice…o sería un fracaso? Si me pongo en la piel del paciente, tengo pocas dudas de que preferirá que sea benigno. Y yo consideraría que nuestra intervención ha sido un éxito: hemos llegado antes de que malignice. Pero no todos piensan así… 
 
 
Uno de los parámetros que los epidemiólogos especializados en medicina preventiva utilizan en sus estudios para valorar la eficiencia diagnóstica del dermatólogo es el cociente entre lesiones benignas (B) y malignas (M) extirpadas. Y existe un amplio consenso (compartido por muchos dermatólogos dedicados al diagnóstico precoz del melanoma) señalando que cuanto más bajo sea el cociente B/M, mejor. Es cierto que uno de los objetivos de la dermatoscopia digital es reducir la extirpación innecesaria de lunares atípicos benignos. La mayoría de estos lunares son estables y no malignizan. No es necesario extirparlos y a los pacientes no les gusta llenarse de cicatrices innecesarias. De esta forma la dermatoscopia digital nos permite reducir la B, y el cociente B/M debería disminuir.
 
Pero volvamos a nuestro lunar inicial. Decíamos que era un lunar inestable que estaba ganando atipia…En este caso yo no necesito mucho más para decidir su extirpación, aunque aún no me parezca un melanoma…pero probablemente va camino de llegar a serlo. La buena noticia para el paciente (cuando lo hemos extirpado, aún era benigno) resulta ser una mala noticia para mi estadística (si es una lesión benigna, aumenta mi cociente B/M, para muchos colegas soy poco eficiente). Al revés, si el resultado hubiera sido de lunar maligno o melanoma, la pésima noticia para el paciente se convertiría en una excelente noticia para mi estadística ya que aumentando la M mi cociente B/M se reduciría, y los epidemiólogos y dermatólogos que creen en la bondad de un cociente B/M bajo alabarían mi eficiencia. ¿El mundo al revés?
 
Es una cuestión de “filosofía de trabajo”. Algunas de las técnicas más punteras en desarrollo para el diagnóstico precoz del melanoma (microscopia confocal, tomografía con láser multifotónico, diagnóstico automatizado con el equipo de análisis multiespectral Melafind, etc.) están en gran medida enfocadas a la distinción muy precisa entre lesiones benignas y malignas, y cuando la imagen es aún propia de lesión benigna el mensaje es “no extirpar”, procurando obtener un cociente B/M bajo. No es ésta mi filosofía de trabajo. Si durante el seguimiento con dermatoscopia digital (de gran precisión actualmente con los nuevos equipos de alta definición como Molemax HD) yo observo que un lunar de aspecto benigno no para de ganar atipia, ¿debo esperar a tener la certeza de que ya es un melanoma para extirparlo? ¿Es eso lo que desean mis pacientes? ¿Estamos aquí para prevenir o para curar el melanoma, una enfermedad a veces incurable? Mi criterio es que en una Unidad como la nuestra estamos sobre todo para prevenir. Si podemos evitar que aparezca el melanoma, mejor evitarlo. Como mal menor, si finalmente aparece, efectuar un diagnóstico muy precoz con excelente pronóstico.
 
Si acertamos a extirpar en nuestros pacientes aquellos lunares con más posibilidades de estar transformándose en melanoma, nuestro cociente B/M aumentará, pero no porque aumentemos innecesariamente la B sino porque reduciremos drásticamente la M. En mi opinión ésta es la principal ventaja del seguimiento con dermatoscopia digital cuando el criterio básico para extirpar lunares es detectar con precisión aquellos que muestran inestabilidad con ganancia de atipia. Son pocos. El valor de B no aumentará mucho. Si acertamos en la elección de los lunares a extirpar, el valor de M se verá muy reducido. La mayoría de nuestros pacientes de riesgo no padecerán nunca un melanoma. ¿Esto es eficiente o ineficiente? Para los defensores de la bondad de un cociente B/M bajo esto es…¡ineficiente! Creo que algo falla…¿qué piensan ustedes?
 
A veces tengo la sensación de que nos dejamos impresionar mucho todos por la sofisticación técnica de los equipos con los que trabajamos, sin apenas preguntarnos por la filosofía de trabajo de quien maneja esos equipos. Piensen en ello y elijan: ¿precisión diagnóstica o eficacia preventiva? No son opciones incompatibles, en realidad ambas son deseables. Pero inevitablemente acabará dominando una sobre la otra. Volvamos al ejemplo que ilustra este post: yo pensé que era una lesión lo suficientemente atípica como para estar camino de convertirse en un melanoma y en realidad no podía estar seguro de que ya no lo fuera. El estudio histológico mostró que se trataba de un lunar con displasia histológica severa…casi un melanoma, pero aún no lo era. Lesión benigna. Bueno para el paciente, ¿malo para mi estadística? En relación al cociente B/M, creo que debemos reconsiderar la estadística. Hay muchos otros parámetros, para mí muy obvios y mucho mejores, para valorar nuestra eficiencia diagnóstica y preventiva. Volveremos sobre ello.


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