DERMATOSCOPIA DIGITAL: NUESTROS OBJETIVOS (II)

En mi post anterior mencionaba 3 preguntas clave al trabajar con dermatoscopia digital: ¿a qué pacientes debemos ofrecerles la prueba?, ¿qué lunares debemos incluir en los mapeos con dermatoscopia?, y ¿cuáles son los objetivos básicos de la vigilancia de los lunares con esta técnica? A la primera pregunta respondía que mi criterio es que debe ofrecérsele tanto a pacientes con muchos lunares y/o lunares atípicos como a aquellos con pocos lunares si presentan otros factores de riesgo para desarrollar melanoma. Respondo ahora a las otras dos preguntas.
 
¿A qué lunares debemos incluir en los mapeos con dermatoscopia digital?
Si tomamos un nº elevado de imágenes panorámicas bien seleccionadas (yo incluyo alrededor de 30-35 por paciente), la gran mayoría de los lunares quedarán adecuadamente registrados en esas imágenes. Por razones anatómicas obvias, las zonas con mucho pelo y/o pliegues (cuero cabelludo, área genital y periné) ofrecen dificultades para este tipo de seguimiento. Pero si el paciente nos indica (o nosotros apreciamos) la presencia de algún lunar relevante a ese nivel, debemos intentar tomar alguna imagen panorámica de la zona que nos valga como referencia. La comparación en sucesivas revisiones de lo que vemos en la piel del paciente con lo que quedó registrado en las imágenes panorámicas nos permitirá reconocer con precisión cambios en el tamaño, forma o color de cualquier lunar, y también detectar cualquier lunar nuevo. El siguiente paso, genuino de esta técnica, es el examen de los lunares con la cámara de dermatoscopia, archivando en el ordenador para su seguimiento posterior las imágenes de los lunares más relevantes y/o atípicos. La dermatoscopia nos permite ver estructuras y colores no evidentes a simple vista. Esto aumenta nuestra capacidad de detectar durante el seguimiento cambios problemáticos en un lunar de forma muy precoz.
 
 
 
Pero la captación, examen y archivo de un nº muy elevado de lunares con dermatoscopia consume mucho tiempo, lo que nos obliga a seleccionar cuáles quedarán registradas sólo en las imágenes panorámicas y de cuáles añadimos la imagen dermatoscópica. Como referencia, el grupo del Hospital Clinic de Barcelona, líder internacional en este campo, indica en un trabajo reciente publicado en The Journal of the American Academy of Dermatology que hacen seguimiento específico con dermatoscopia digital de una media de 18 lunares por paciente. Yo suelo incluir alrededor de 60 lunares por paciente. Grabar un nº bajo de lesiones implica seleccionar sólo a los lunares más atípicos. Mi experiencia de 12 años trabajando en este campo me ha enseñado que algunos melanomas aparecen sobre lunares no especialmente atípicos de entrada. Por ello, un nº elevado de lesiones grabadas nos ofrece más seguridad diagnóstica, hace más fácil que detectemos muy precozmente cambios potencialmente problemáticos en lunares no necesariamente muy atípicos a simple vista. Pero exige disponer de un tiempo elevado por consulta y mucha agilidad en la captación, interpretación y archivo de las imágenes de dermatoscopia. El diseño del equipo y la experiencia del dermatólogo son esenciales en este punto.
 
¿Cuáles son los objetivos básicos a alcanzar con la dermatoscopia digital? Existe amplio consenso sobre dos de ellos: 1) evitar la extirpación innecesaria de un gran nº de lunares atípicos pero estables y benignos; y 2) facilitar el diagnóstico precoz del melanoma. Personalmente pienso que la dermatoscopia digital debe facilitar alcanzar un tercer objetivo: prevenir directamente la aparición del melanoma. El melanoma puede aparecer sobre piel sana, como un lunar nuevo, en cuyo caso no podemos aspirar a prevenirlo de esta forma, tan sólo a diagnosticarlo muy precozmente. Pero en otras ocasiones el melanoma aparece sobre un lunar previo. En este último caso suele haber una fase larga en la que el lunar cambia y gana progresivamente atipia. La fase inicial de ganancia de atipia puede no ser apreciable a simple vista pero es fácilmente detectable con dermatoscopia digital. Y los lunares inestables con ganancia de atipia en un paciente dado suelen ser pocos. Si acertamos a extirpar estos lunares en nuestros pacientes evitaremos la aparición de algunos melanomas sin aumentar mucho el nº total de lunares benignos extirpados, aunque obviamente la mayor parte de los lunares que extirpemos serán benignos. Pero frente al melanoma, por muchos motivos, mejor prevenir que curar.


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