lunes, 20 de enero de 2014

MELANOMA EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA: UN PROBLEMA EMERGENTE

Las mejoras en las condiciones sociosanitarias han elevado la expectativa de vida y la incidencia de algunos problemas de salud propios de la edad avanzada o más frecuentes a esta edad. Entre estos problemas se encuentra el melanoma. Aunque el melanoma puede aparecer a cualquier edad, su incidencia aumenta conforme lo hace la edad, algo esperable si se tiene en cuenta el papel causal de la exposición solar excesiva a lo largo del tiempo. En Estados Unidos, el 40% de los melanomas se diagnostican en la actualidad en mayores de 65 años (muchos de los cuales, por otra parte, pueden superar esa edad con buena salud general y excelente calidad de vida).
 
A diferencia de otros problemas de salud propios de la tercera edad y de carácter crónico, el melanoma es una enfermedad que diagnosticada precozmente se puede curar en un porcentaje muy elevado de casos, con mínimas secuelas y bajo coste. En realidad esto es así a cualquier edad, pero los datos disponibles indican que el diagnóstico precoz falla con más frecuencia en la tercera edad, lo que reduce las posibilidades de curación y aumenta mucho los costes derivados de su manejo diagnóstico y terapéutico.
 
Recientemente un grupo de dermatólogos franceses ha publicado en JAMA Dermatology un estudio retrospectivo en el que se incluyen 1.621 casos de melanoma y se comparan las características y manejo de los tumores entre los pacientes mayores y menores de 70 años. Este estudio muestra algunos datos interesantes, confirmando lo observado en otros trabajos previos: en pacientes mayores de 70 años aumentan la proporción de melanomas localizados en la cabeza y el cuello (como el de la imagen adjunta), aumenta la proporción de melanomas de tipo nodular (de particular mal pronóstico), de tipo lentigo maligno y de tipo lentiginosoacral, y aumenta la proporción de melanomas gruesos y/o ulcerados, también de peor pronóstico. El diagnóstico de los melanomas en mayores de 70 años se realiza con frecuencia en el ámbito de la medicina general, posiblemente porque muchos de estos pacientes no son vigilados regularmente por un dermatólogo y consultan cuando el tumor ya es de gran tamaño, lo que facilita su diagnóstico por el médico no dermatólogo pero se asocia a mucho peor pronóstico.
 
Otros datos problemáticos de este estudio hacen referencia al manejo de los melanomas en pacientes de edad avanzada. El tratamiento quirúrgico definitivo tras el diagnóstico inicial se demora en mayor medida que en pacientes jóvenes y con cierta frecuencia no se ajusta a lo que se considera idóneo, con márgenes de seguridad insuficientes o sin hacer biopsia del ganglio centinela en casos en que estaría indicada. Es razonable que la coexistencia de otros problemas de salud y las condiciones sociofamiliares del paciente dificulten en algunos casos la aplicación del tratamiento más adecuado, lo que también ensombrece el pronóstico.
 
Algunos datos sugieren que el melanoma podría ser intrínsecamente más agresivo en pacientes e edad avanzada. Sobre eso no podemos actuar directamente. Pero está claro que además el diagnóstico se retrasa con frecuencia a esta edad, y sobre esto sí podemos actuar de forma eficaz. Hay que hacer llegar información sobre el diagnóstico precoz del melanoma a las personas de edad avanzada y a sus familiares y/o cuidadores (algunas personas mayores pueden no estar en condiciones de comprender bien esta información, o sus problemas de visión pueden no ayudar a que reconozcan una lesión pigmentada problemática en su piel). En las personas de edad avanzada con factores de riesgo para melanoma y/o con muchas otras lesiones cutáneas que puedan dificultar su seguimiento (lunares, pecas y lentigos, queratosis seborreicas y actínicas, angiomas, etc.) debe considerarse su mapeo fotográfico corporal total y/o con dermatoscopia digital para facilitar su vigilancia. Así podremos evitar que un problema de muy fácil solución (un melanoma incipiente) se convierta en un problema de solución muy difícil y costosa (un melanoma avanzado).


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