BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA (I): LOS CONTROVERTIDOS RESULTADOS FINALES DEL ESTUDIO MSLT-1 YA ESTÁN DISPONIBLES.

La gravedad del melanoma va ligada a su elevada capacidad de producir metástasis cuando se diagnostica tarde. Las metástasis se pueden producir por los vasos linfáticos (hacia los ganglios linfáticos regionales) o por los vasos sanguíneos, hacia otros órganos (pulmón, hígado, cerebro, etc.). Estas metástasis viscerales son las que amenazan directamente a la vida del paciente.

Las metástasis linfáticas suelen aparecer antes que las viscerales. Este hecho llevó a algunos investigadores y cirujanos oncológicos a postular que las metástasis linfáticas podían preceder y ser la fuente de las metástasis viscerales (la hipótesis alternativa es que ambos tipos de metástasis puedan ocurrir de forma consecutiva o simultánea según los casos, aunque sean procesos independientes). Si la teoría de que las metástasis linfáticas son fuente de las metástasis viscerales fuera cierta, entonces la extirpación precoz de los ganglios linfáticos regionales afectados por metástasis podría evitar su diseminación posterior hacia otros órganos, y salvar vidas. Esta teoría ha sido siempre muy controvertida, aunque sus partidarios son más numerosos que sus detractores. Personalmente pienso que es incorrecta, como expuse hace ya algunos años en una de mis publicaciones científicas más leídas.
La extirpación profiláctica de los ganglios linfáticos regionales no mostró un beneficio claro sobre la supervivencia final de los pacientes en ninguno de los cuatro grandes ensayos clínicos que evaluaron su utilidad hace dos a tres décadas, y esta intervención supone una cirugía de cierta envergadura y genera secuelas, sobre todo en forma de linfedema. Por otra parte, tan sólo alrededor del 20% de los pacientes a los que se les extraían de forma preventiva todos los ganglios linfáticos de la zona de drenaje del melanoma mostraban metástasis a ese nivel. Así que para el 80% restante la intervención preventiva carecía de utilidad, sólo generaba secuelas. La biopsia del ganglio centinela (BGC) surgió para solucionar este problema de una forma más precisa y menos invasiva.Con esta técnica se identifica al ganglio que recibe el drenaje directo desde el melanoma, e inicialmente sólo se extirpa ese ganglio. Únicamente se extirparán el resto de ganglios cuando el centinela muestre metástasis, habitualmente microscópicas. Se evita así una cirugía más agresiva en un porcentaje elevado de pacientes que no la necesitan. Cuando el ganglio centinela no muestra metástasis el resto de ganglios tampoco suele tenerlas.
El estudio denominado Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-1 (MSLT-1) se diseñó para evaluar si la técnica era factible, si aportaba valor pronóstico en la evaluación y estadificación inicial de los pacientes con melanoma de riesgo intermedio o elevado de metástasis linfáticas y, sobre todo, para evaluar si la realización de la BGC y la extirpación de los todos los ganglios regionales en caso de resultado positivo lograba aumentar la supervivencia final de los pacientes con melanoma en comparación con lo observado con los pacientes no sometidos de entrada a esta técnica (a éstos últimos pacientes sólo se les extirpaban los ganglios si presentaban metástasis obvias en los mismos a lo largo del seguimiento).
Los resultados iniciales de este estudio a 5 años vista se publicaron en el año 2006 en la muy prestigiosa revista The New England Journal of Medicine, y su interpretación fue muy controvertida. La comparación de la supervivencia global de los dos grandes grupos del estudio (BGC u observación de entrada) no mostró diferencias significativas. En opinión de algunos, entre los que me incluyo, esto sugería que la intervención precoz sobre los ganglios linfáticos no lograba curar a más pacientes que una intervención más tardía sobre dichos ganglios. Sin embargo, el análisis por subgrupos (para el que el estudio no estaba inicialmente diseñado y que admite sesgos) llevaba a los autores del estudio a defender que la supervivencia de los pacientes con BGC positiva sí era superior a la de los pacientes con metástasis linfáticas desarrolladas durante el seguimiento, defendiendo por ello la utilidad terapéutica de la técnica.
Este análisis sesgado y por subgrupos generó en su momento notable controversia. Hace pocos días se acaban de publicar los resultados finales, a 10 años vista, del estudio MSLT-1, también en The New England Journal of Medicine. Los resultados son esencialmente similares a los del trabajo previo y dada la interpretación de los mismos que hacen sus autores están destinados a generar la misma controversia. De hecho, se han publicado en 2014, cuando se esperaban a partir de 2012 (5 años después del análisis efectuado a 5 años vista). Algunos expertos críticos hacia la BGC han visto en este retraso una posible evidencia de unos resultados negativos e insatisfactorios para los autores del estudio y la necesidad de recurrir a un complejo manejo estadístico de los datos para defender la eventual utilidad de la BGC en términos de supervivencia final de los pacientes. Den por hecho que en pocos meses The New England Journal of Medicine recogerá cartas críticas de otros expertos en melanoma en relación con este punto.
La importancia de este asunto para los pacientes con melanomas de espesor superior a 1 mm es elevada, ya que a día de hoy se les propone a casi todos ellos la opción de efectuar BGC, por lo que es exigible que se les ofrezca una información objetiva y ponderada de sus beneficios y riesgos, antes de tomar una decisión al respecto. Con los resultados del estudio MSLT-1 en la mano (no tanto con la interpretación que hacen de los mismos sus autores) queda claro que someterse a una BGC tras el diagnóstico del melanoma no aumenta directamente las posibilidades finales de supervivencia de los pacientes. La hipótesis de la diseminación secuencial del melanoma (primero hacia los ganglios linfáticos y desde ahí hacia otros órganos) defendida durante décadas por Donald L. Morton (principal impulsor del estudio MSLT-1) es, en mi opinión, incorrecta. ¿Aporta la BGC otras ventajas para los pacientes? En mi opinión, claramente sí. A todos los pacientes con melanoma de espesor superior a 1 mm (o inferior con algunos factores de mal pronóstico adicionales) yo les recomiendo que se sometan a esta técnica. En el siguiente post les aclararé por qué.
Los pacientes de melanoma y quienes de una u otra forma participamos en su diagnóstico y tratamiento tenemos mucho que agradecer a este extraordinario cirujano oncológico fallecido a los 79 años, pocas semanas antes de que los resultados finales del estudio MSLT-1 vieran la luz. Discrepar de alguna de las ideas de Donald L. Morton no debe impedirnos reconocer sus valiosísimas aportaciones, a muchos niveles, para intentar vencer al melanoma.


www.clinicadermatologicainternacional.es

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