martes, 18 de febrero de 2014

MELANOMA: NECESITAMOS NUEVOS PLANTEAMIENTOS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD

Hace algunos meses leí un provocativo trabajo publicado en el Journal of the American Academy of Dermatology por los Dres. J.K. Mitchell y K.S. Leslie, que me gustaría comentar con vosotros. Es uno de esos trabajos que nos obligan a replantearnos qué hacemos y por qué lo hacemos. Se centra en las estrategias para reducir la mortalidad por melanoma, hasta ahora poco eficaces si nos atenemos a los datos disponibles.
 
Los autores empiezan por reconocer que el diagnóstico precoz de este tumor es en teoría sencillo y muy eficaz para garantizar su curación en un elevado porcentaje de casos. Sin embargo, la mortalidad global por melanoma no está disminuyendo, en contraste con lo que ya ocurre con otros tumores como cáncer de mama o colon, de diagnóstico precoz a priori más difícil. ¿Qué está fallando?
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Para reducir la mortalidad por melanoma deberíamos trabajar en 3 áreas: prevención primaria (protección solar destinada a disminuir su incidencia), prevención secundaria (diagnóstico precoz destinado a facilitar un tratamiento quirúrgico sencillo y curativo) y prevención terciaria (optimizar el tratamiento del melanoma diseminado para prolongar la duración y calidad de vida de los pacientes con metástasis). En relación al tercer punto el melanoma sigue mostrándose como uno de los tumores humanos más resistentes, aunque la situación haya mejorado algo recientemente. Para reducir de forma relevante la mortalidad por melanoma a día de hoy hay que seguir confiando más en las dos primeras opciones: prevención primaria y diagnóstico precoz.
 
Mitchell y Leslie defienden que la incapacidad para reducir la mortalidad por melanoma que demuestran las estadísticas se debe en gran medida al excesivo énfasis que se está haciendo en la prevención primaria (protección solar), de dudosa eficacia para reducir la incidencia de melanoma, mientras que aún resultan insuficientes las medidas destinadas a la prevención secundaria (diagnóstico precoz) que sí han demostrado una alta capacidad para reducir la mortalidad. La relación entre exposición solar y melanoma es muy compleja. Hay muchos motivos para aconsejar el uso razonable de buenas medidas de protección solar, evitando la exposición solar excesiva, con énfasis en las quemaduras solares. Es seguro que nuestra piel nos lo agradecerá a largo plazo, pero aún no está claramente demostrado que nos lo agradezca en forma de menor tendencia al melanoma. Sin embargo, la relación entre diagnóstico precoz de melanoma y mayor supervivencia está sólidamente establecida…pero la mortalidad global por melanoma no disminuye.
 
La técnica más útil para la vigilancia de los pacientes de riesgo de melanoma es la dermatoscopia digital. Los melanomas diagnosticados durante el seguimiento bien programado de los pacientes con esta técnica muestran metástasis de forma excepcional y la supervivencia se aproxima al 100% gracias al diagnóstico muy precoz del tumor. Pero sólo un pequeño porcentaje de los pacientes de riesgo acceden a esta técnica, que consume bastante más tiempo por consulta que una revisión dermatológica convencional de los lunares a simple vista, y exige personal bien entrenado y un equipamiento adecuado. La implantación de la dermatoscopia digital está aún muy lejos de la que ya tienen técnicas como la mamografía o la colonoscopia en los pacientes de riesgo de cáncer de mama o de colon. La mortalidad global por estos tumores está disminuyendo. La mortalidad global por melanoma, aún no.
 
Las medidas para favorecer el diagnóstico precoz del melanoma son múltiples y complementarias, e implican a los propios pacientes y sus familiares (autovigilancia), a los médicos de atención primaria (con frecuencia el melanoma cutáneo se sospecha cuando el paciente se desnuda ante su médico por otro motivo), a los dermatólogos generales a los que acuden la mayoría de los pacientes con alguna lesión pigmentada dudosa, y a los dermatólogos especializados en diagnóstico precoz de melanoma, que atienden a los pacientes de mayor riesgo y/o más difícil vigilancia (generalmente pacientes con antecedentes personales o familiares de melanoma y/o lunares muy abundantes o atípicos). Mitchell y Leslie reconocen que en todos estos ámbitos hay margen de mejora y que hay que hacer llegar a la sociedad en su conjunto mensajes claros y positivos al respecto. El diagnóstico precoz del melanoma ha sido, es y seguirá siendo por mucho tiempo la estrategia más eficaz para reducir la mortalidad por melanoma. Si este objetivo no se consigue en sectores amplios de la población es porque no hemos logrado aún que esta estrategia llegue adecuadamente a todos sus destinatarios.


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