BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA (II): LAS VENTAJAS PARA LOS PACIENTES

En el post anterior comentaba que a la vista de los resultados finales del estudio MSLT-1 se podía afirmar que la opción de efectuar la biopsia del ganglio centinela (BGC) de entrada en melanomas de riesgo (espesor superior a 1 mm) no aportaba ventajas en términos de supervivencia final respecto a la opción de no efectuar inicialmente la BGC y extirpar los ganglios linfáticos regionales sólo si aparecían metástasis más tarde en ellos, como en la figura adjunta (lo que se denomina linfadenectomíaregional terapéutica o diferida). Es conveniente mencionar que los resultados del estudio MSLT-1 admiten otras interpretaciones. La controversia viene de lejos y aún tiene recorrido.
 
Si la opción de efectuar una BGC en melanomas con espesor superior a 1 mm no aumenta la supervivencia en comparación con la linfadenectomía diferida, entonces ¿por qué hacerla?
Les expongo las razones por las que nosotros sí recomendamos a nuestros pacientes que se sometan a esta técnica:
 
1. La biopsia del ganglio centinela tiene poder curativo. Los pacientes con metástasis linfáticas de melanoma pueden tener las metástasis SOLO en los ganglios linfáticos regionales o también a otros niveles. Si las metástasis están SOLO en los ganglios, su extirpación curará al paciente. Esto ocurre entre un 30-60% de los casos de melanoma con metástasis linfáticas, según el tipo y espesor del melanoma. A estos pacientes se les podrá curar tanto con una linfadenectomía precoz (guiada por la positividad de la BGC) como con una linfadenectomía más tardía, ante la aparición de aumento en el tamaño de los ganglios, como en la imagen adjunta. Por el contrario, en los pacientes con diseminación visceral subclínica de su melanoma ningún tipo de linfadenectomía, ni precoz ni diferida, logrará curarlos. Cuando se desarrollen esas otras metástasis necesitarán quimioterapia y/o inmunoterapia.
 
La BGC no tiene más poder curativo que la linfadenectomía diferida pero adelanta la solución del problema y la hace más fácil. Existe consenso entre los cirujanos oncológicos en que una linfadenectomía precoz, con ganglios más pequeños, mayoritariamente no afectados aún por el melanoma salvo el propio ganglio centinela, y sin extensión extracapsular, se realiza de forma más sencilla, con menos complicaciones quirúrgicas y mayores tasas de éxito. La BGC sí aporta valor terapéutico en el manejo del melanoma, aunque no lo haga en términos de supervivencia final comparada con la linfadenectomía diferida, ya que la supervivencia final está más condicionada por la presencia de metástasis viscerales. Por otra parte, la BGC evita linfadenectomías completas innecesarias cuando el resultado de la BGC es negativo.
 
2. La BGC tiene un incuestionable valor diagnóstico y pronóstico. Es habitual que un paciente con melanoma nos interrogue sobre la posibilidad de que su melanoma se haya diseminado y sobre las implicaciones pronósticas y terapéuticas de este hecho. La BGC facilita conocer con precisión y precocidad si hay diseminación linfática. Cuando el resultado es negativo (alrededor del 80% de pacientes sometidos a esta técnica) el pronóstico mejora (la ausencia de metástasis linfáticas no excluye la posibilidad de diseminación a otros órganos, pero lo hace menos probable). Esto ayuda a médicos y pacientes a valorar mejor la situación y decidir con más racionalidad las medidas de vigilancia y tratamiento que se deben adoptar.
 
3. La BGC ayuda a seleccionar a los pacientes que más se pueden beneficiar de un tratamiento adyuvante. La diseminación del melanoma (y de otros cánceres) suele tener una fase subclínica, en la que las células tumorales ya han alcanzado otros órganos pero no se multiplican aún en ellos y no resultan detectables con las técnicas disponibles. Estas células pueden permanecer en una situación de “quiescencia” o “adormecimiento” durante años. El objetivo de lo que denominamos “tratamiento adyuvante” es eliminar estas células tumorales antes de que empiecen a multiplicarse o al menos prolongar el periodo de “adormecimiento tumoral”. Los pacientes con melanoma y BGC positiva tienen más probabilidades de tener células de melanoma en esta situación en otros órganos y por ello se pueden beneficiar de los tratamientos adyuvantes disponibles (generalmente basados en el interferón, de eficacia limitada, con otras opciones potencialmente mejores aún en fase experimental).
 
Es obvio reconocer que si se tiene un melanoma, lo mejor es que se haya diagnosticado y extirpado cuando su espesor sea inferior a 1 mm y no se encuentre ni con ulceración ni con mitosis. Entonces no necesitará la BGC y su pronóstico suele ser excelente. Esto da sentido a Unidades como la nuestra, orientadas al diagnóstico precoz del melanoma. Pero cuando el diagnóstico no se haya podido hacer de forma tan precoz, la BGC nos aporta información diagnóstica y pronóstica muy relevante y tiene utilidad terapéutica. Por eso sí se la recomendamos a nuestros pacientes.


Comentarios

  1. No seria mejor realizar un PET antes de extirpar el ganglio centinella?

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    1. Estimada María José,
      Gracias por su interés en nuestro blog. La pregunta es interesante y admite varias respuestas. Yo personalmente me decanto por hacer directamente una biopsia del ganglio centinela (BGC) antes que un PET porque con la BGC se pueden detectar micrometástasis que por su pequeño tamaño un PET no sería capaz de detectar. La BGC nos permite conocer con más precisión y precocidad si hay diseminación linfática del melanoma. Si se piensa que hay también riesgo de que haya diseminación hemática, el PET puede estar también indicado. Pero no hay que olvidar que la sensibilidad del PET es limitada y puede haber algunos falsos positivos. Cuando hay una indicación clara el PET es útil, pero no sustituye a la BGC. Si la BGC es positiva, para planificar el tratamiento adicional se puede incluir un PET, o durante el seguimiento adicional tras la linfadenectomía.

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