viernes, 25 de abril de 2014

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE MELANOMA: EL TAMAÑO CADA VEZ CUENTA MENOS

La imagen adjunta muestra una lesión pigmentada de tan sólo 2 mm. En una exploración rápida de la piel de cualquier paciente con muchos lunares este “lunar” podría haber pasado desapercibido. Pero esta lesión no es un lunar: es un pequeño melanoma. La clave diagnóstica nos la dio su imagen dermatoscópica, que aparece más abajo, y que muestra muchos datos relevantes y no apreciables a simple vista: asimetría marcada en un eje, retículo focalmente prominente y áreas centrales con tenue tonalidad azul-gris. Aunque hay que saber mucha dermatoscopia para interpretar correctamente esta imagen, basta una rápida mirada de ambas imágenes para comprender la diferencia entre ver un lunar a simple vista y examinarlo con un dermatoscopio.
 
 
La mortalidad por melanoma era muy elevada a mediados del siglo XX porque la mayoría de los melanomas se diagnosticaban muy tarde. Por ello, en la década de 1980 se propuso la regla ABCD con la intención de ayudar a distinguir lunares benignos de melanomas y facilitar su diagnóstico precoz. Esta regla sugiere que son sospechosos los lunares con Asimetría, Borde irregular, Coloración heterogénea o muy oscura y Diámetro mayor de 6 mm. Pero muchos lunares atípicos benignos cumplen alguno de estos rasgos. A más rasgos ABCD en un lunar, mayor la sospecha y la necesidad de que sea examinado rápidamente por un dermatólogo.
 
Posteriormente se añadió la “E” (regla ABCDE) con la intención de aumentar la precisión diagnóstica de esta regla. Se trataba de añadir la evaluación de la “Evolución” del lunar. Son más sospechosos los lunares atípicos que crecen o cambian, especialmente si lo hacen ganando atipia. De ahí la gran importancia del seguimiento de los pacientes con muchos lunares con controles fotográficos panorámicos y dermatoscópicos (dermatoscopia digital).
 
De todos los datos de la regla ABCDE, el más objetivo es la “D”. Los demás admiten cierta subjetividad en su evaluación, pero el diámetro lo podemos medir con una regla y es incuestionable. La “D” nos indica que debemos valorar con especial cautela cualquier lunar mayor de 6 mm, aunque conviene matizar que muchos lunares congénitos miden más y la mayoría son completamente benignos. ¿Y qué ocurre con los lunares más pequeños? ¿Podemos despreocuparnos de ellos?
 
Me ha llamado mucho la atención un estudio publicado este mes en DermatologicSurgery por A. Maley y A.R. Rhodes, dermatólogos del Centro Médico de la Rush University en Chicago. Evalúan 116 melanomas de los que disponían de su diámetro preoperatorio exacto extirpados entre 2006 y 2012. Sorprendentemente, en 38 de ellos (32,81%), el diámetro era igual o inferior a 6 mm. Estos melanomas “pequeños” eran más frecuentes en mujeres y adultos jóvenes, pero el dato quizás más inquietante es que no eran de mejor pronóstico. El porcentaje de los melanomas invasores (los que pueden producir metástasis) era superior entre los melanomas pequeños (68,4%) que entre los de mayor diámetro (46,2%). Sí es cierto que el espesor medio de estos melanomas pequeños era bajo (0.58 mm), lo que se asocia a un riesgo de metástasis pequeño…pero no nulo. Es bien conocido que el dato pronóstico más importante en melanoma es su espesor, no su diámetro. Un pequeño melanoma “profundo” es mucho más peligroso para el paciente que un gran melanoma “muy superficial”.
 
Sin negar la utilidad que tiene conocer y aplicar la regla ABCDE para favorecer el diagnóstico precoz de melanoma, resulta obvio que la “D” tiene limitaciones y puede dejar sin diagnosticar un número relevante de melanomas pequeños, algunos ya invasivos y potencialmente peligrosos. Si en la vigilancia y seguimiento de los pacientes con muchos lunares focalizamos nuestra atención en los “grandes lunares”, diagnosticaremos con facilidad “grandes melanomas”, pero se podría retrasar el diagnóstico de algunos pequeños melanomas en una fase en la que suelen ser fácilmente curables.
 
Todo esto tiene consecuencias obvias respecto a las características que debe tener un buen mapeo con dermatoscopia digital para el seguimiento de los pacientes con muchos lunares y/o factores de riesgo para padecer melanoma. Lo trataré en el siguiente post.


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