CON FRECUENCIA EL MELANOMA NO ESTÁ DONDE SE PENSABA QUE ESTABA: IMPLICACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO BASADO EN NUEVAS TECNOLOGÍAS

Si tuvieran que solicitar el examen de alguno de los lunares de la imagen adjunta, ¿por cuál empezarían? Hay varios lunares grandes. También hay un melanoma, entre los más pequeños y a priori menos llamativos. No les digo cuál es. Precisamente en cómo y quién debe resolver esa duda radica el interés de este post.
 
Las nuevas tecnologías de la información, las aplicaciones informáticas pensadas para los teléfonos móviles tipo “smartphone” y las posibilidades de la asistencia remota (telemedicina) van a cambiar nuestra forma de trabajo y la relación médico-paciente. Pero el desarrollo y la implantación acrítica de algunas de estas tecnologías va a menudo más rápido que la evaluación rigurosa y sistemática de sus resultados. Y las consecuencias para nuestra salud pueden no ser las deseadas.
 
El diagnóstico precoz del melanoma es un campo atractivo para el desarrollo de estas tecnologías. Pero algunos estudios aconsejan ver este tema con cautela. Un grupo de dermatólogos dirigido por Jonathan L. Rees, un incisivo dermatólogo británico, publicó hace varios meses un interesante trabajo en la revista Acta Dermato-Venereologica que ha llamado mi atención. En una serie de unos 1.800 pacientes remitidos para su valoración dermatológica ante la sospecha de cáncer de piel, los autores encuentran que un tercio de los melanomas finalmente diagnosticados no se encontraban entre las lesiones por las que los pacientes habían sido remitidos al dermatólogo. Si el dermatólogo no hubiera examinado de forma sistemática casi toda la superficie corporal del paciente y casi todos sus lunares, un tercio de los melanomas se habrían quedado en ese momento sin diagnóstico ni tratamiento. Surge una primera cuestión obvia: cuando usted acuda al dermatólogo por un lunar que le resulta a usted o a su médico general sospechoso, ¿se le debería mirar sólo ese lunar o se le debería mirar casi toda su piel y casi todos sus lunares? El estudio de Rees sugiere que lo correcto es siempre la segunda opción.
 
Por otra parte, la mayoría de las lesiones por las que los pacientes habían sido remitidos al dermatólogo resultaron ser finalmente benignas. Todo esto revela una alarmante falta de sensibilidad (muchos melanomas habían pasado desapercibidos) y especificidad (la mayoría de lesiones inicialmente sospechosas de cáncer de piel no lo eran) cuando se pone en manos de los pacientes y médicos no expertos la selección de las lesiones que deben ser examinadas.
 
El desarrollo tecnológico está poniendo en manos de pacientes y médicos no expertos en diagnóstico de melanoma la posibilidad de obtener imágenes de los lunares aparentemente más llamativos o atípicos para que sean evaluadas de forma aislada y automática (con aplicaciones diseñadas para tal fin) o remota (teledermatología), incluyendo la opción de trabajar con imágenes de dermatoscopia (teledermatoscopia). Es más, ya se comercializan dermatoscopios acoplables a la cámara del teléfono móvil y se están desarrollando aplicaciones destinadas a la evaluación automatizada de estas imágenes. “Usted fotografía su lunar y su móvil se lo analiza”. En algún contexto clínico esto podría tener su utilidad y ventajas, pero tiene también sus riesgos.
 
De entrada, habría mucho que discutir sobre la metodología empleada para valorar la sensibilidad y especificidad de estos sistemas. Lo abordaremos en otro post. Pero el punto crítico que aborda el trabajo de Rees es previo a esto, y mucho más simple: ¿está capacitada una persona sin formación dermatológica específica para elegir adecuadamente las lesiones que deben ser examinadas por estos sistemas? Si uno sólo tiene un lunar, está claro…ése. Pero, ¿qué ocurre con las personas con muchos lunares atípicos, hacia las que con frecuencia se dirigen estos sistemas de trabajo por su mayor riesgo de melanoma? ¿Suele coincidir el melanoma incipiente con el lunar aparentemente más atípico? Con frecuencia, no.
 
En el diagnóstico precoz del melanoma, las apariencias a menudo nos engañan. Nos pueden engañar a todos, pero a unos más que a otros. La dermatoscopia digital nos ha enseñado que a menudo valorar la evolución es más importante que valorar el aspecto inicial. El estudio de Rees pone además en evidencia la importancia de examinar casi toda la piel del paciente y casi todos sus lunares, y no sólo las zonas con más lunares o los lunares más atípicos. Las técnicas más modernas y sofisticadas aplicadas a la evaluación de un lunar atípico situado en nuestra espalda serán de nula utilidad si el melanoma está…en una pierna.
 
¿En manos de quién vamos a dejar la decisión sobre la selección de los lunares a estudiar si estos se pueden estudiar usando simplemente un sistema de diagnóstico automatizado acoplado al teléfono móvil? El estudio de Rees sugiere que es arriesgado dejar esta decisión en manos del portador de los lunares y dueño del teléfono móvil.


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