martes, 10 de junio de 2014

APLICACIONES (APPS) PARA EL DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA CON EL "SMARTPHONE": UNA CUESTIÓN CONTROVERTIDA (II)

En mi post anterior comentaba los datos de sensibilidad y especificidad que había publicado en JAMA Dermatology el equipo dirigido por Laura K. Ferris (Departamento de Dermatología, Universidad de Pittsburgh) al analizar varias aplicaciones (apps) diseñadas para el diagnóstico de melanoma empleando un samartphone y fotografías clínicas (tal y como los vemos a simple vista) de los lunares sospechosos. Los resultados del estudio eran insatisfactorios. ¿Por qué serían aún mucho peores en condiciones reales de uso de esas apps?

Hay en este estudio dos factores que condicionan que los resultados, aunque sean poco satisfactorios, sean mucho mejores de lo que realmente podría esperar cualquier usuario que empleara esas apps con un smartphone para valorar fotografías de sus lunares:


1. En el estudio de la Dra. Ferris se excluyeron las imágenes de lunares benignos con atipia moderada a severa en su biopsia, así como otros lunares con un diagnóstico histológico final equívoco. Es decir, no se incluyeron muchos de los lunares que más dudas nos plantean, tanto si los miramos a simple vista como si lo hacemos con dermatoscopia. La inclusión de estos lunares atípicos habría reducido muchísimo la especificidad y quizás algo la sensibilidad de cualquiera de las apps evaluadas.

2. El estudio incluye imágenes de 60 melanomas y 128 lunares benignos. Es decir, aproximadamente 2 lesiones benignas por cada melanoma. La posibilidad de que el sistema acierte simplemente por azar no es baja, lo que puede sobreestimar la capacidad diagnóstica del sistema. Sin embargo, la probabilidad de que un lunar concreto sea un melanoma en un paciente con decenas de ellos es muy baja. Y por ejemplo, al analizar mi propia experiencia de trabajo con dermatoscopia digital durante 12 años en el IMO, donde mapee a más de 700 pacientes con múltiples lunares y archivé más de 40.000 imágenes de dermatoscopia digital de lunares más o menos atípicos, tan sólo diagnostiqué finalmente unos 35 melanomas. Es decir, en el entorno de un melanoma por cada 1.000 lunares fotografiados. En estas condiciones "reales", acertar "por azar" se me antoja ciertamente difícil. ¿Cuál sería la especificidad diagnóstica de estas apps en condiciones reales de uso si ya era baja incluyendo una cantidad totalmente desproporcionada de melanomas en el estudio y excluyendo del mismo a los lunares más atípicos? Tengan por seguro que extremadamente baja.

El potencial usuario de estas apps debería estar informado de sus limitaciones. Una app con baja sensibilidad (en el estudio de Ferris alguna app se situaba por debajo del 10%) podría dejar sin diagnostico y tratamiento adecuado a muchos melanomas incipientes. Y una app con baja especificidad convertiría a cualquier paciente con muchos lunares atípicos benignos en portador "virtual" de múltiples melanomas. ¡Una pesadilla! Y no es que los dermatólogos que nos dedicamos al diagnóstico precoz del melanoma no suframos también el problema de equilibrar sensibilidad y especificidad en nuestra labor diaria. Pero podemos añadir el valor de la dermatoscopia para valorar a los lunares atípicos y el importantísimo valor de la dermatoscopia digital para evaluar cuáles de éstos son inestables y ganan atipia, una forma racional y eficaz de aumentar nuestra sensibilidad (que no se nos escape ningún melanoma incipiente) sin perder mucha especificidad (no extirpar un número innecesariamente elevado de lunares benignos).

Es muy probable que en el futuro se desarrollen apps que incorporen el uso de imágenes de dermatoscopia. Con seguridad mejorarán su precisión diagnóstica, pero no serán tan fáciles de usar por el propio paciente, pues requerirían que éste dispusiera de un dermatoscopio acoplable a su smartphone. Estos aparatos ya existen, pero su coste es elevado, y en manos del paciente no solucionan algunas preguntas esenciales de entrada: ¿qué lunares deben ser vigilados de esta forma? ¿Cuáles no? ¿Y cómo identificar por el paciente qué lesiones pigmentadas no son lunares y qué lesiones no pigmentadas sí lo son? Todo esto es a veces difícil incluso para expertos. Aún así, en casos bien seleccionados y en ciertas condiciones asistenciales podrían resultar de gran utilidad.

Las críticas expresadas en mis últimos posts hacia las apps para diagnóstico automatizado de melanoma con ayuda de smartphones, que van en la línea de las expresadas por la Dra. Ferris en su trabajo, no se extienden a otro tipo de apps centradas en proporcionar al paciente información y ayuda para labores de autovigilancia de sus lunares, para valorar mejor su riesgo de padecer melanoma y optimizar su vigilancia dermatológica, así como para conocer mejor la sensibilidad de su piel al sol (fototipo), las condiciones diarias de radiación ultravioleta y las medidas de protección solar más eficaces. De estas apps, si están bien diseñadas, sólo cabe esperar un beneficio para nuestra salud, y que contribuyan a reducir la incidencia y mortalidad por melanoma a medio y largo plazo.


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