EL TRATAMIENTO DEL FUTURO DEL MELANOMA DISEMINADO SERÁ COMBINADO (II): INMUNOTERAPIA

En mi anterior post mencionaba las ventajas de combinar inhibidores de BRAF y MEK en pacientes con melanoma diseminado y mutaciones en el gen BRAF. Pero estos tratamientos no son útiles en cerca del 40% de melanomas, que no tienen este gen mutado, y las respuestas positivas en los pacientes, aunque rápidas y numerosas, no son muy duraderas en el tiempo. En cualquier caso, la supervivencia media se sitúa ya en algunos estudios en el entorno de 20 meses (en una minoría de pacientes las respuestas son aún más prolongadas, lo que invita a la esperanza).

¿Hay alternativas cuando estos tratamientos fallan o no están indicados?
Las nuevas formas de inmunoterapia del melanoma son una buena alternativa, aunque también con limitaciones. Sabemos que el sistema inmune ataca con frecuencia al melanoma. En dermatoscopia, esto genera imágenes de regresión gris, como la que ilustra este post. La inmunoterapia intenta reforzar este ataque en pacientes con metástasis de melanoma. Se consigue en pocos casos (responden en torno al 10-30% de los pacientes tratados, dependiendo del protocolo de inmunoterapia empleado) pero con una particularidad muy interesante: muchas de estas respuestas sí son muy duraderas en el tiempo, y algunos pacientes, de hecho, se pueden considerar curados a largo plazo.

Las opciones actuales de inmunoterapia frente al melanoma están encabezadas por anticuerpos frente a receptores implicados en la regulación de la respuesta inmune, como ipilimumab (frente a CTLA4), así como nivolumab y pembrolizumab (ambos frente a PD1). Su administración es intravenosa, pero relativamente sencilla, y su toxicidad es manejable, aunque a veces importante. Como los anticuerpos frente a CTLA4 y PD1 actúan a diferentes niveles de la respuesta inmune, tendría cierta lógica pensar que su combinación aumente su eficacia. Los resultados preliminares así lo indican, como se recoge en sendas revisiones sobre el tratamiento del melanoma publicadas recientemente por expertos en el tema en The Lancet Oncology y en CA A Cancer Journal for Clinicians, dos revistas de elevado impacto en este campo.

En resumen, las opciones en desarrollo más eficaces para tratar el melanoma diseminado incluyen combinaciones de inhibidores de BRAF y MEK, a las que responden muchos pacientes de forma muy rápida pero no duradera en la mayoría de casos, y nuevas formas de inmunoterapia a las que responden menos pacientes y de forma más lenta, pero a menudo muy duradera. ¿Por qué no combinar ambas opciones? 

Hay muchos ensayos clínicos en marcha o programados al respecto. Inevitablemente hay que buscar un equilibrio entre eficacia, complejidad del tratamiento, toxicidad y costes. El uso secuencial de ambas opciones probablemente se acabe empleando en muchos pacientes, empezando por los inhibidores de BRAF-MEK cuando se precise una respuesta muy rápida (pacientes con muchas y grandes metástasis, si además tienen mutaciones en el gen BRAF) y empezando con inmunoterapia cuando una respuesta lenta no sea un problema a cambio de que esta respuesta probablemente sea mucho más duradera.

Definir las mejores opciones de tratamientos combinados en distintos subtipos de pacientes va a exigir completar y evaluar muchos ensayos clínicos. Esto va a llevar algunos años. Pero con la certeza de que el tratamiento del melanoma diseminado ya nunca será lo que era. Será mucho más eficaz.


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