MORTALIDAD ASOCIADA A MELANOMAS FINOS Y OBJETIVOS DE LA DERMATOSCOPIA DIGITAL (I)

Hace unos días el Dr. Ricardo Ruiz me pasó la referencia de un trabajo elaborado por David C. Whiteman y colaboradores, ya disponible on line aunque aún no en la versión impresa de la prestigiosa revista médica Journal of Investigative Dermatology. Estos investigadores australianos han evaluado la mortalidad asociada a melanomas de diferente grosor a lo largo del tiempo, y muestran que en Queensland (Australia, la zona del mundo con mayor incidencia de esta enfermedad) la mortalidad asociada a melanomas finos (de espesor igual o inferior a 1 mm) supera en términos absolutos a la mortalidad causada por melanomas gruesos (espesor superior a 4 mm). En el periodo más reciente analizado (2005-2009), la mortalidad por melanoma se debió en un 23% a melanomas finos y en un 14% a melanomas gruesos de espesor superior a 4 mm.

En términos relativos la mortalidad de los melanomas gruesos es muy superior a la de los melanomas finos. La mortalidad asociada a melanomas de espesor inferior a 1 mm se sitúa en torno al 5%. Por cada milímetro de espesor adicional la mortalidad puede aumentar en torno a un 10%. De ahí la gran importancia del diagnóstico precoz del melanoma. En cualquier caso, está claro que la mortalidad por melanomas finos es muy baja…pero no es cero. Las campañas dirigidas a favorecer el diagnóstico cada vez más precoz del melanoma logran reducir la incidencia de melanomas muy gruesos en algunos sectores de la población, de forma que el peso de estos melanomas sobre las cifras globales de mortalidad por melanoma parece reducirse en algunas zonas geográficas, a pesar de que son los melanomas potencialmente más letales. Sin embargo, la incidencia de melanomas finos no para de aumentar, tanto en Australia como en otras muchas zonas del globo, incluyendo nuestra área geográfica. La frecuencia creciente de estos melanomas está haciendo que aunque sean potencialmente menos letales acaben generando más muertes en términos absolutos que los melanomas más gruesos, al menos en áreas como Queensland.

Tengo la impresión de que para muchos dermatólogos detectar los melanomas cuando son finos (como el de la imagen que ilustra este post) es el objetivo esencial de su lucha contra el melanoma. Ciertamente este es un objetivo loable, ¿pero es suficiente? Este estudio australiano sugiere que no. Incluso los melanomas finos son potencialmente mortales, aunque lo sean en una proporción muy baja de casos. Pero como su incidencia no para de aumentar…tenemos un problema, y además es un problema creciente.

¿Qué podemos hacer para reducir la incidencia de melanomas finos? En mi opinión hay dos estrategias obvias, una primera que sólo puede ser eficaz a largo plazo, y una segunda que podría ser muy eficaz a corto plazo, pero que es controvertida conceptualmente y no fácil de implantar. La primera opción es optimizar las medidas de protección solar, en particular evitando las quemaduras solares. Esto es lo que entendemos habitualmente por “prevención primaria del melanoma”. Pero dado que el efecto de la radiación ultravioleta sobre nuestra piel es lento y acumulativo, la implantación de estas medidas no tiene efectos obvios a corto plazo. Un melanoma no aparece en nuestra piel por las quemaduras solares del último verano…sino de los últimos 20 o 30 veranos, con énfasis en nuestros “veranos adolescentes”. Así que deberemos esperar al menos varios lustros para comprobar si las medidas de protección solar que empleamos hoy (especialmente en la infancia, adolescencia y juventud) van a resultar verdaderamente eficaces para reducir la incidencia de melanoma.

La segunda medida, que sí podría ser muy eficaz a corto plazo, parte de un concepto controvertido: la mayoría de melanomas, ¿surgen de novo o sobre un lunar previo? Si asumimos que surgen de novo (sobre piel sana) podemos aspirar a diagnosticarlos muy precozmente vigilando a las personas de mayor riesgo, pero esa vigilancia no puede evitar su aparición, cuando aparecen ya son melanoma. Sin embargo, si asumimos que muchos melanomas derivan de un lunar previo, entonces podríamos detectar cambios incipientes y potencialmente problemáticos en algunos lunares, indicativos del inicio de la transformación de esos lunares a melanoma, extirpándolos antes de que esa transformación haya concluido. Este es el escenario que yo considero más probable y que convierte a la dermatoscopia digital en un arma poderosa para reducir la incidencia y mortalidad por melanoma a corto plazo. Pero este escenario no es universalmente admitido (hay una gran disparidad en las cifras de melanomas que se supone que derivan de un lunar previo al comparar distintos estudios al respecto). Aceptar este escenario implica cambiar muchas de las estrategias orientadas a la prevención y diagnóstico precoz del melanoma, y en particular cambiar nuestra manera de trabajar con dermatoscopia digital, potenciando el uso de mapeos muy exhaustivos incluyendo un elevado número de imágenes y no sólo las de los lunares más grandes y atípicos. ¿Con qué objetivos y cómo medir si los estamos alcanzando? Lo detallaré en el siguiente post.


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