MORTALIDAD ASOCIADA A MELANOMAS FINOS Y OBJETIVOS DE LA DERMATOSCOPIA DIGITAL (II)

Esta es la imagen dermatoscópica del melanoma que ilustraba mi post anterior: un retículo focalmente prominente y muy atípico. La capté cuando atendí al paciente por primera vez, y el diagnóstico era ya muy obvio. Pero una imagen como ésta no se genera en pocas semanas, ni siquiera en varios meses. Lo suele hacer a lo largo de varios años. Un melanoma de aspecto “lentiginoso” como éste es probable que haya derivado de un lunar también lentiginoso. Y si el paciente hubiera estado vigilado desde varios años antes es probable que extirpando ese lunar atípico y con certeza inestable hubiéramos evitado este melanoma.

Este melanoma era fino, con espesor inferior a 1 mm, y por tanto de buen pronóstico. Pero aun así estos melanomas finos pueden resultar letales para alrededor del 5% de quienes los padecen, como se recoge en el estudio dirigido por Adèle C. Green y publicado en el prestigioso Journal of Clinical Oncology. Y como mencionaba en mi post anterior, al ser estos melanomas finos mucho más frecuentes que los melanomas gruesos de espesor superior a 4 mm, acaban causando más muertes anuales que estos últimos, tal y como indica el trabajo del grupo encabezado por David C. Whiteman de próxima publicación en el Journal of Investigative Dermatology.

Por ésta y algunas otras razones más pienso que nuestro objetivo cuando vigilamos a un paciente con dermatoscopia digital debe ser doble: diagnosticar precozmente el melanoma (todos estamos de acuerdo) y evitar en lo posible su aparición (existe controversia al respecto). La viabilidad de este último objetivo guarda estrecha relación con la proporción de melanomas que derivan de un lunar previo. Quizás les sorprenda saber que esta cifra es aún “un misterio”. Los estudios al respecto ofrecen porcentajes muy dispares, que oscilan del 20% al 80%. Mi opinión personal es que la mayoría de los melanomas derivan de un lunar previo, pero he de reconocer que de la mayoría de los melanomas nos faltan datos para poder establecer con certeza cómo y cuándo se inició ese melanoma (hay que ser muy ingenuo para admitir que la ausencia de lunar en el estudio histológico de un melanoma implica que ese lunar nunca existió; no es propio de las células cancerosas respetar la estructura del tejido del cual se originan, y hay recientes evidencias de que las células malignas pueden competir con las benignas, no sólo desplazándolas de su sitio sino literalmente haciéndolas desaparecer).

Una de las maneras de evaluar la eficiencia de nuestro trabajo en el seguimiento de pacientes de riesgo de melanoma es medir el cociente entre las lesiones benignas (lunares) y malignas (melanomas) que vamos extirpando a lo largo del tiempo (cociente B/M). En teoría, un cociente elevado indica que estamos extirpando demasiadas lesiones benignas y suele interpretarse como un indicador de baja eficiencia. No estoy de acuerdo.

El problema no está en el numerador. Estoy de acuerdo en que el número de lunares benignos extirpados no debe ser demasiado alto. Uno de los objetivos de la dermatoscopia digital es reducir la extirpación innecesaria de lunares benignos, y la mayoría de lunares atípicos son estables y no es necesaria su extirpación, con lo que evitamos muchas cicatrices innecesarias.

El problema está en el denominador. Para obtener un cociente B/M bajo nos interesaría no sólo un numerador bajo sino también un denominador elevado. O lo que es lo mismo…que en el conjunto de nuestros pacientes acabaran diagnosticándose “muchos melanomas”. Como potenciales pacientes, ¿estarían ustedes de acuerdo con este enunciado? Yo no.

Si asumimos que un porcentaje variable de melanomas derivan de un lunar previo, el seguimiento con dermatoscopia digital debe procurar detectar esos lunares cuando empiezan a cambiar y ganar atipia, y muchos podrían ser extirpados antes de que acaben transformándose en melanoma. Si nuestra labor es muy precisa y selectiva, nuestro cociente B/M acabará siendo muy elevado, no porque aumentemos mucho la B (lunares benignos extirpados) sino porque reduciremos mucho la M (melanomas finalmente diagnosticados en nuestros pacientes). No sé cuántos de los lectores de este blog compartirán a partir de ahora mi punto de vista, pero muchos de mis colegas siguen abogando por perseguir un cociente B/M bajo…, algo que a mí me cuesta entender.

Cuando alguien decide vigilarse sus lunares con dermatoscopia digital debería informarse, entre otras muchas cosas, sobre los objetivos básicos que persigue el profesional que va a responsabilizarse de su seguimiento. ¿Busca un cociente B/M bajo o alto? ¿Y cuál es su manera de trabajar para conseguirlo? Hay algunos otros parámetros que puede ser interesante conocer también para valorar la calidad y la eficiencia del seguimiento con dermatoscopia digital de los pacientes con muchos lunares y lunares atípicos. Lo desglosaré en el siguiente post.


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