CÓMO VALORAR CALIDAD Y EFICIENCIA EN DERMATOSCOPIA DIGITAL

La dermatoscopia digital nos ayuda a vigilar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un melanoma. La presencia de muchos lunares atípicos no sólo aumenta el riesgo de melanoma, también aumenta la dificultad para detectarlo precozmente. Es más fácil encontrar melanomas incipientes entre los lunares nuevos o inestables que ganan atipia. Un equipo de dermatoscopia digital debe permitirnos trabajar con imágenes panorámicas y de dermatoscopia interconectadas. Pero disponer de dermatoscopia digital no es garantía sin más de que seamos capaces de prevenir o diagnosticar precozmente muchos melanomas. En gran parte dependerá de que seamos capaces de adaptar nuestra metodología de trabajo a la tipología de pacientes que atendemos.

Para empezar, debemos reconocer que la interpretación de las imágenes de dermatoscopia digital no es fácil, en particular en pacientes con lunares atípicos o inestables. La experiencia del dermatoscopista es fundamental. Así que un primer factor de calidad sería evaluar cuántos años de experiencia en la técnica tiene el dermatólogo y a cuántos pacientes ha mapeado y vigilado durante esos años.

La calidad del equipo es muy importante. Por razones diversas la calidad de imagen de los equipos de dermatoscopia digital ha sido hasta hace poco bastante inferior a la que nos daba un dermatoscopio manual de bolsillo. La ventaja era la facilidad para archivar imágenes y compararlas en tiempo real con las tomadas en controles sucesivos. En los últimos 3 años han aparecido equipos de alta definición que equiparan la calidad de imagen con la de los mejores dermatoscopios manuales, y en algunos aspectos la mejoran. La versatilidad del software y la ergonomía del equipo para trabajar con un nº muy elevado de imágenes por paciente también condicionan la calidad del trabajo final. El equipo con el que trabajamos en la Clínica Dermatológica Internacional se adapta muy bien a estas exigencias.

¿Mapeos automatizados o personalizados? Muchos pacientes podrían impresionarse por equipos que toman las imágenes panorámicas “solos”. Hay ya alguno así en el mercado. La automatización es deseable cuando se aplica a procesos muy repetitivos y homogéneos. Sin embargo el tamaño y forma de nuestro cuerpo y la distribución de nuestros lunares admiten muchísimas variaciones, relevantes cuando lo que buscamos es dejar bien registrados detalles con frecuencia muy sutiles. Mi opinión es que es preferible un mapeo más “artesanal” y personalizado, adaptado al tipo real de paciente que tenemos delante, en vez de un mapeo automatizado y poco flexible. 

¿Muchas o pocas imágenes por paciente? Trabajar con muchas imágenes por paciente tiene una ventaja, más precisión, y un inconveniente, consume más tiempo. Yo tiendo actualmente a trabajar con unas 30 imágenes panorámicas y unas 60 de dermatoscopia por paciente en mapeos completos. ¿Es mucho o poco? Si me atengo a las cifras reconocidas y/o publicadas por otros colegas, estoy muy por encima de la media. Pero en mi opinión es algo viable si dedicamos unos 45 minutos a cada mapeo y en mi experiencia me permite trabajar con la seguridad y precisión que busco para mis pacientes.

Además de preguntarnos por las condiciones de trabajo con dermatoscopia digital es fundamental preguntarnos por los resultados finales de nuestra actividad, siempre valorados a largo plazo. El melanoma no es tan frecuente como para que los resultados de pocos años de trabajo sean valorables. ¿Qué parámetros de un profesional puede ser más interesante conocer? Les propongo algunos: 

- Número de lunares extirpados por paciente atendido y año (idealmente debe de ser bajo, no hay que extirpar muchos lunares benignos innecesariamente).

- Número de melanomas diagnosticados por paciente atendido en seguimiento y año (idealmente debe de ser muy bajo; si acertamos a extirpar los lunares atípicos con más probabilidad de convertirse en melanoma antes de que lo hagan, nuestros pacientes desarrollarán muy pocos melanomas). Debo reconocer que existe bastante controversia acerca de este punto, generada en parte por el valor que concedamos al famoso cociente entre lesiones benignas y melanomas extirpados, ya lo mencioné en mi post anterior.

- Espesor medio de los melanomas diagnosticados durante el seguimiento de los pacientes. Cuanto menor, mejor. Idealmente siempre por debajo de 1 mm.

- Diámetro medio de los melanomas diagnosticados durante el seguimiento. No tiene el mismo valor pronóstico que el espesor, pero es un excelente indicador del grado de dificultad diagnóstica que somos capaces de asumir en nuestra actividad. Si los melanomas son, además de finos muy pequeños, estamos en el buen camino y el pronóstico de nuestros pacientes será siempre excelente (no conviene olvidar que los melanomas nodulares, la forma más letal de melanoma, son lesiones a menudo gruesas, pero relativamente pequeñas).


Comentarios

  1. Anónimo21/4/15

    En resumen me refiero a si no se tienen imagenes dermatoscopicas puntuales de cada lunar de apariencia benigna como sabemos si hubo algun cambio sutil en la proxima visita si solo tenemos fotos panoramicas de estos? o s muy poco probable que este tipo de lunares malignizen y por eso la mayoria de estos no se archivan en fotos individualmente?

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    1. Obtener imágenes dermatoscópicas de todos y cada uno de los lunares de un paciente con múltiples lunares es simplemente inviable y además muy poco eficiente, porque sabemos que la inmensa mayoría de estos lunares nunca van a malignizar y un control meticuloso de los mismos con buenas imágenes panorámicas es suficiente. Aún así, mi criterio es incluir en lo posible un número elevado de lunares por paciente, por supuesto todos los que muestren atipia clínica y/o dermatoscópica, y yo suelo incluir además bastantes de los que considero clínicamente relevantes o de más difícil vigilancia, aunque no sean particularmente atípicos de entrada. Pero en este punto hay gran variabilidad entre los profesionales que nos dedicamos a ello y está muy condicionado por el tiempo disponible por paciente. Un metaanálisis publicado en Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology revelaba una media de 10 lunares archivados por paciente. Yo trabajo con una media en torno a 50-60 lunares archivados por paciente, dedicando una hora por mapeo completo. Si no se dispone de tanto tiempo los mapeos inevitablemente serán más restringidos y la precisión con la que se trabaja será menor. Pero en manos de un buen profesional siguen siendo útiles.

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  2. Anónimo22/4/15

    Doctor antes que nada lo felicito por sus publicaciones ya que son de suma utilidad y mas que nada cuando nos quita alguna duda, le cuento mi caso yo me hago dermatoscopia digital en argentina con el dr cabo ya que tengo mas de cien lunares y he tenido un melanoma in situ hace algunos años, yo por mi parte he leido que los nevus atipicos se debe controlar cada 3 meses o sea a corto plazo los de atipia leve con cambios o los moderados sin cambios, pero otras publicaciones hablan que de acuerdo al grado de atipia los moderados cada 6 o 12 meses con dermatoscopia digital por lo tanto estoy medio confundido y mi duda es la siguiente a mi el seguimiento que me hacen es cada 4 meses con dermatoscopia comun y al año con dermatoscopia digital y pregunto es suficiente ? los nevus atipicos no deben controlarse mas seguidos?....por otro lado otro dermatologo que me controlaba antes me dijoq ue yo tenia el sindrome de nevus atipico esporadico pero el doctor cabo no coincidio y me dijo que solo tengo muchos lunares y algunos atipicos pero que de ninguna manera es el sindrome.....dr ud puede darme su opinion acerca de si estoy bien controlado de la
    manera que le he comentado?......cuando uno tiene muchos nevus y algunos atipicos y ninguno con una atipia muy marcada esta bien el segumineto digital anual y cada 4 meses dermatoscopia comun?......es muy grande la duda que tengo en funcion de lo que he leido respecto de seguimientos a corto plazo y a largo plazo....puede ud orientarme? desde ya muchas gracias por su tiempo

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    1. Las recomendaciones sobre seguimiento con dermatoscopia digital de pacientes con muchos lunares atípicos y/o riesgo de melanoma que aparecen en las guías al respecto o que se recogen entre opiniones de expertos son sólo orientativas y a menudo no hay pleno consenso entre ellas. Lo importante es adaptar estas recomendaciones a cada caso concreto con rigor médico y sentido común, y hay muchos factores a considerar, entre ellos la propia experiencia de cada médico, los recursos asistenciales disponibles y las características de cada paciente. El Dr. Horacio Cabo, al que menciona y que ejerce en Buenos Aires, es un excelente dermatoscopista, al que tuve el placer de conocer en un Curso de Dermatoscopia en Barcelona hace algunos años, y con el que he tenido la oportunidad de colaborar en alguna publicación científica (vincular a: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-0960.2012.00953.x/abstract ). Fíese de su criterio y siga sus indicaciones.

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    2. Anónimo28/4/15

      Muchas gracias dr pizarro gracias por su tiempo

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  3. Anónimo16/5/15

    hola dr pizarro buenas tardes leyendo este articulo me queda una duda las personas q tienen muchos lunares y tambien algunos atipicos aun con dermatoscopia digital es difícil el diagnoatico precoz?

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    1. Sí, tener muchos lunares y lunares atípicos implica a priori más dificultad para el diagnóstico precoz de un melanoma. Por eso recurrimos a la dermatoscopia digital para vigilar a estos pacientes. La dermatoscopia digital no siempre nos ofrece certeza sobre lo que es o no es un melanoma, pero nos facilita mucho la toma de decisiones, saber con mejor criterio cuando un lunar se puede vigilar o se debe extirpar. Los estudios al respecto indican que en los pacientes vigilados con dermatoscopia digital los melanomas suelen extirparse cuando son más pequeños y más finos, y su pronóstico es mejor, si se compara con melanomas extirpados en pacientes que no eran vigilados con esta técnica. Aunque la dermatoscopia digital no nos resuelva todas las dudas, es incuestionable que resulta de gran ayuda para el manejo de pacientes con muchos lunares atípicos.

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  4. Anónimo4/7/15

    Hola doctor queria consultar algo soy una persona de mas de 50 años que tuvo hace un par de años un melanoma incipiente y hace no mucho me extirparon un lunar con atipia severa mi pregunta ese lunar que me extirparon cona atipia severa cambia algo las cosas o sea me aumenta el riesgo de un segundo melanoma o las posibilidades siguen siendo de entre el 10 y el 15 por ciento que es lo que generalmente se dice sobre la posibilidad de un segundo?, me controlo 3 veces al año y una vez al año me hacen el mapeo completo

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    1. De entrada indicarle que la vigilancia a que se está sometiendo en relación con sus lunares me parece muy correcta y es una garantía de que si le surge algún lunar problemático, o cambia alguno de sus lunares en un sentido problemático, se lo van a detectar a tiempo y se lo resolverán sin problemas adicionales para usted. No creo que deba darle vueltas a cuáles son las posibilidades de que usted padezca un nuevo melanoma, es cierto que esas posibilidades aumentan si se ha padecido un melanoma y se le ha extirpado algún otro lunar con displasia severa, pero es irrelevante si hablamos de un 10, un 15 o un 20%. El seguimiento que en cualquier caso hay que hacerle es el que ya se le está haciendo, y los porcentajes en diferentes estudios al respecto pueden variar algo según las características de los pacientes incluidos en el estudio y según el tipo de vigilancia a que han sido sometidos. No le de vueltas a las cifras. Vigílese los lunares con regularidad y tranquilidad, y evite la exposición solar excesiva o inadecuada, con énfasis en evitar quemaduras solares. Es todo lo que debe hacer.

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    2. Anónimo7/7/15

      Muy amable por su respuesta sr angel,uno de los pocos blogs donde veo respestuestas inmediatas y donde se explayan sin ahorrar nada,muy útil el blog, felcitaciones.

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