MELANOMAS DERIVADOS DE UN LUNAR: UNA OPORTUNIDAD PARA LA PREVENCIÓN QUE DEBEMOS APROVECHAR.

Un melanoma puede aparecer tanto sobre un lunar previo (es el caso de la imagen que ilustra este post) como sobre una zona de nuestra piel donde no teníamos antes ningún lunar, aunque tengamos muchos lunares en otras zonas de nuestra piel. Las cifras disponibles en la literatura médica respecto al porcentaje de melanomas que aparecen sobre un lunar previo son enormemente variables. La tendencia imperante en la actualidad es considerar que la mayoría de melanomas no aparecen sobre un lunar previo, aunque lo hagan en personas con muchos lunares. Yo discrepo de esta opinión.

Nuestra opinión al respecto puede condicionar mucho nuestra manera de vigilar a los pacientes de riesgo. Si pensamos que la mayoría de melanomas derivan de un lunar previo nos esforzaremos en detectar cambios en nuestros lunares, y si pensamos que no es así nos esforzaremos en detectar con precisión lunares nuevos, por si alguno de ellos fuera ya un melanoma desde el principio. Si asumimos que ambas cosas ocurren en un porcentaje probablemente parecido de casos trabajaremos con igual énfasis sobre la detección de lunares nuevos y sobre la detección precisa y precoz de cambios en los lunares previos.

William M. Lin y colaboradores, del prestigioso Hospital General de Massachusetts, acaban de publicar en el Journal of the American Academy of Dermatology un interesante trabajo al respecto, en el que analizan 850 melanomas propios y más de 4.000 casos contenidos en publicaciones previas de otros centros, concluyendo que alrededor del 30% de melanomas se asocian a un lunar previo, cifra que aumenta al 45% en algunos trabajos sí sólo se incluyen los melanomas de extensión superficial (la forma más frecuente de melanoma) junto a los melanomas nodulares. Los autores reconocen que estos porcentajes probablemente sean inferiores a la cifra real de melanomas que derivan de un lunar previo, ya que en algunos casos es probable que en su crecimiento el melanoma haya podido borrar al lunar del cual se originó, y el patólogo ya no sería capaz de detectarlo.

Por todo ello, no creo que sea exagerado asumir que para las formas más frecuentes de melanoma haya existido un lunar previo como origen directo de ese melanoma al menos en la mitad de los casos. Esto tiene tres importantes consecuencias para el seguimiento de nuestros pacientes de riesgo de melanoma:

1. Debemos emplear estrategias capaces de detectar con precisión la aparición de lunares nuevos. Trabajar con imágenes panorámicas de casi toda la superficie corporal (mapas corporales completos) es la mejor opción para ello. Fotografiar sólo las zonas con más lunares no nos ayudaría a detectar precozmente pequeños lunares nuevos en las zonas con menos lunares, alguno de los cuales puede ser un melanoma desde el principio. Todas las lesiones nuevas, aunque sean muy pequeñas, deben ser examinadas con dermatoscopia.

2. Si entre un 30% a un 50% de los melanomas derivan de un lunar previo debemos estar en condiciones de detectar cambios problemáticos en nuestros lunares de forma muy precoz. La dermatoscopia digital es de enorme ayuda al respecto, aunque su eficacia vendrá en parte condicionada por el número de lunares cuya imagen recogemos en nuestro mapeo. Si el tiempo disponible por paciente es muy limitado y el mapeo incluye imágenes de muy pocos lunares nuestra capacidad diagnóstica se verá también limitada. A menudo los lunares inestables no se encuentran entre los más atípicos o de mayor tamaño de partida.

3. Como la transformación de un lunar a melanoma sería en la mayoría de los casos un proceso lento, la detección precoz de cambios problemáticos en un lunar podría ayudarnos a prevenir al menos un tercio de los melanomas, algo muy relevante si tenemos en cuenta que hasta ahora otro tipo de medidas preventivas no están logrando frenar el aumento en la incidencia de melanoma.


Comentarios

  1. Enhorabuena por su blog! Tengo curiosidad en saber el porcentaje de casos de melanomas detectados en la primera revisión (normalmente porque ve algo raro sin haber ido nunca al dermatologo) en relación a los casos detectados en pacientes que van a revisiones periódicas. Muchas gracias

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    1. Muchas gracias por su interés en mi blog. Ese porcentaje que me pide tiene un valor relativo y puede ser muy variable de unas consultas a otras, dependiendo entre otras cosas del tiempo de seguimiento de los pacientes. Cuánto mayor sea el tiempo medio de seguimiento de los pacientes, mayores las posibilidades de encontrar melanomas en las revisiones periódicas, lo que iría reduciendo poco a poco el porcentaje de melanomas que se detectaron en la primera consulta. En mi experiencia previa en el Instituto Madrileño de Oncología (años 2000-2012, algo más de 700 pacientes mapeados y seguidos adecuadamente) aproximadamente el 45% de los melanomas los detecté en primera consulta y el 55% durante el seguimiento. Hay grupos de prestigio en este campo que han publicado hasta un 85% de sus melanomas durante seguimiento. En mi opinión, un porcentaje muy elevado de melanomas durante el seguimiento implica que no estamos sacando todo el rendimiento al potencial preventivo de la dermatoscopia digital.

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    2. Muchas gracias por su respuesta.

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  2. Llevo desde el 2012 con un tratamiento llamado vemurafenid, por ahora me va genial

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    1. Muchas gracias por su interés en nuestro blog. Vemurafenib es una excelente opción terapéutica para melanomas con mutaciones en el gen BRAF en comparación con los tratamientos disponibles hasta hace pocos años. Alrededor del 50-60% de los pacientes que reciben vemurafenib muestran una respuesta rápida y positiva, con reducción o desaparición de sus metástasis. Lamentablemente muchos pacientes desarrollan resistencias y las metástasis reaparecen cuando llevan alrededor de un año con el tratamiento, pero en algunos pacientes se logran respuestas mucho más duraderas y las metástasis no reaparecen. Por lo que comenta, éste puede ser su caso, de lo que nos alegramos. Por otra parte, si las metástasis reaparecen, hay alternativas al tratamiento con vemurafenib. Para muchos pacientes la lucha contra su melanoma empieza a ser hoy en día una carrera de fondo que se puede ganar. Hace escasamente 5 años esta carrera se perdía casi siempre.

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  3. Anónimo3/4/15

    hola dr le comento mi caso tengo muchos lunares y algunos atipicos y tuve hace 4 años un melanoma in situ me controlo con dermatoscopia digital anual y cada 4 meses con dermatoscopia comun en ambos casos con expertos dermatologos las lesiones q me siguen con imagenes dermatoscopias son unas 30 ....queria saber si esroy bien controlado , si me tendrian q seguir con imagenes dermatoscopias los lunares benignos tambien y q probabilidafes tengo de tener un segundo melanoma?....es cierto q por estadistica si se tiene um segundo estando en sefuimiento sera menor a 1 mm con casi un 95 por ciento de posibilidades de curacion ?

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    1. El tipo de seguimiento y vigilancia que comenta me parece razonable para su caso. Sin ver sus lunares no le puedo indicar si yo añadiría imágenes de algunos más, depende del número de lunares que tenga y de la atipia de los mismos, pero si le han tomado imágenes dermatoscópicas de unos 30 lunares me parece un seguimiento sin duda ya bastante bueno. Supongo que además en imágenes panorámicas estará recogida casi toda su superficie corporal, por lo que en esas panorámicas también se verán los lunares no atípicos de los que no se haya grabado dermatoscopia. En la vigilancia es muy importante integrar lo observado tanto en imágenes dermatoscópicas como en las panorámicas. Aproximadamente un 10% (en algunos estudios algo más) de los pacientes que han tenido un melanoma tendrán alguno más a lo largo de su vida, pero como suelen ser pacientes bien vigilados (como usted) en la mayoría de casos estos melanomas se diagnostican cuando su espesor es muy fino y su pronóstico excelente, como usted ya señala.

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    2. Anónimo9/4/15

      doctor desde ya muchisimas gracias por responder y por la rapidez en que respondio eso habla de su calidad como profesional y como persona y aprovecho para consultar otra duda estando vigilado con dermatoscopia digital si uno tiene una nueva lesion seria incipiente y tambien al ser incipiente no tiene riesgos de tener facotres pronosticos negativos como ulceracion, mitosis etc?.....los melanomas menores a 1 mm peeo con factores pronosticos como los nombrados también tienen un 95 por ciento de curacion? y lo ultimo q le consulto es cierto q las personas q ya tuvieron un melanoma tienen un 20 por ciento mas de probabilidafes de tener otras neoplasias ademas del riesgo de un segundo melanoma o eso no esta comprobado?....desde ya muchisimas gracias doctor

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    3. Una vigilancia correcta con dermatoscopia digital de los lunares en un paciente de riesgo de melanoma no ofrece garantía absoluta de que no pueda aparecer un melanoma con ulceración o mitosis, pero lo hace mucho menos probable que si la vigilancia se efectúa de forma menos precisa. Es muy importante respetar los intervalos marcados entre las revisiones, pues esto garantiza que si aparece un melanoma no le demos mucho tiempo para desarrollarse y adquirir características de mal pronóstico. Si se trata de un melanoma de espesor inferior a 1 mm su pronóstico es en general muy bueno siempre, pero es cierto que la presencia de ulceración o mitosis aumenta el riesgo de metástasis, aunque este riesgo en melanomas finos sigue siendo bajo, pero al paciente se le ofrece la opción de biopsia del ganglio centinela y se le vigila más. El riesgo de otros tumores vendría condicionado por factores genéticos. Es importante valorar si hay otros antecedentes de tumores en la familia. Si no los hay, probablemente sea mucho más importante el estilo de vida (tabaco, dieta pobre en fibra, etc.) que el hecho de padecer un melanoma para tener riesgo de desarrollar otros tumores.

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    4. Anónimo10/4/15

      muchisimas gracias por la informscion dr fe vivir en España seguramente lo hubiera consultado en persona pero le escribo desde Argentina , le agradezco enormemente su informacion y su tiempo , siga asi q va por un muy buen camino, gracias!

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    5. Anónimo16/4/15

      Hola doctor pizarro ya que habla sobre este tema del estadio t1b queria preguntarle algunos dicen que este estadio baja a 90 por ciento las posibiliddades de curacion otros hablan de 91 por ciento a 5 años y 86 por ciento a 10, cual es la estadistica mas aceptada?.....ademas si en la clasificacion mas actual se colocoa en el t1b a este tipo de melanomas con factores pronosticos negativos junto con los t2a que son los mayores a 1mm y menor a 2 sin factor pronostico negativo....por lo tanto si estan en el mismo grupo no tendria el mismo riesgo uno t1b que un t2a? y el t2a baja aumenta bastante el riesgo porque ya son los mayores a 1 mm, espero pueda quitarme esa duda, gracias doctor pizarro.

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    6. Sinceramente no creo que para un paciente sea especialmente relevante si su pronóstico es de un 86%, un 90% o un 91%...(nos movemos en un rango obviamente limitado) y esas cifras son tan sólo orientativas. Lo importante es que el estadio marca ciertamente un pronóstico (aunque sólo orientativo) y sobre todo marca unas pautas de vigilancia y seguimiento al respecto. Lamentablemente no hay consenso pleno al respecto, y diferentes centros emplean protocolos de seguimiento a veces bastante distintos. Las dudas que surjan hay que comentarlas con su médico concreto, y es bastante razonable personalizar las decisiones en función de los recursos asistenciales disponibles y de las expectativas del paciente, si todo ello se enmarca en lo que se considera razonable de acuerdo con las guías elaboradas por expertos al respecto, pero insisto, no hay pleno consenso ni siquiera entre expertos.

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  4. Anónimo13/4/15

    Hola doctor muy interesante todas sus publicaciones y ya que veo que estan refiriendose a temas que por ahí no estan tan claros o no se dice lo mismo en las diferentes publicaciones queria preguntarle el riesgo de otros tipos d ecanceres se da fundamentalmente en familias enteras con la mutacion cdkn2a?..... aunque incluso he leido que tampoco en esos casos esta totalmente comprobado y por otro lado lei que si una persona tiene melanoma multiple esporadico o sea no familiar tendria entre un 5 y un 10 por ciento de probabilidades de tener la mutacion cdkn2a y pregunto tener la mutacion de forma esporadica conlleva algun otro riesgo???, lo felicito por sus publicaciones son muy informativas y de manera muy clara, disculpe las molestias , saludos

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    1. Las mutaciones en CDKN2A está claro que favorecen la aparición de melanoma y en algunas familias también la aparición de cáncer de páncreas. Pero todo lo que tiene relación con la genética del cáncer es muy complejo y hay muchos otros factores genéticos y no genéticos que pueden influir, muchos aún poco conocidos. Las respuestas personalizadas requieren una evaluación pormenorizada de los antecedentes personales y familiares de cada caso.

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