lunes, 20 de abril de 2015

¿ES MÁS FRECUENTE EL MELANOMA EN LAS PERSONAS DE MAYOR NIVEL SOCIOECONÓMICO?

Dado que la incidencia de melanoma no ha parado de aumentar en las últimas décadas, los epidemiólogos intentan identificar en qué grupos de población es más frecuente y/o tiende a diagnosticarse más tarde, para dirigir hacia ellos mensajes que favorezcan un empleo más eficaz y eficiente de las medidas destinadas a favorecer su prevención y diagnóstico precoz.

Uno de los datos más curiosos de la epidemiología del melanoma es que este tumor parece más frecuente entre las personas de nivel socioeconómico alto, y esto es así en casi todos los países analizados. Podríamos pensar a priori que las personas de mayor nivel social, cultural y económico pueden tener acceso a más y mejor información sobre el melanoma y sobre cómo prevenirlo, y también más fácil acceso a algunas medidas de prevención, como el uso regular de cremas de protección solar, a menudo de coste relativamente elevado. Pero el estilo de vida propio de los sectores de población más acomodados genera con mayor frecuencia situaciones que pueden aumentar el riesgo a largo plazo de padecer melanoma, sobre todo las asociadas con exposiciones solares intensas e intermitentes (vacaciones reiteradas en la playa, algunos deportes al aire libre, en mar o en montaña, etc.). El bronceado artificial con lámparas de luz ultravioleta también parece jugar un papel relevante en todo esto. En el difícil equilibrio entre prevención y riesgo, de momento parece que aquí sale ganando el riesgo.

Estos datos han sido corroborados recientemente tras una exhaustiva revisión sistemática al respecto publicada por dermatólogos y epidemiólogos de EEUU en el número de abril del prestigioso British Journal of Dermatology. Otro dato muy relevante confirmado en este estudio es que en las personas de nivel socioeconómico alto los melanomas tienden a diagnosticarse antes, con menor espesor, mejor pronóstico y menor mortalidad final. Por tanto, aunque en estas personas el melanoma sea más frecuente, suelen aplicar mejor las medidas dirigidas a su diagnóstico más precoz, entre ellas la autovigilancia de los lunares y su control dermatológico periódico cuando son abundantes y/o atípicos, situación en la que la dermatoscopia digital resulta de especial utilidad.

Los autores de este trabajo evalúan multitud de factores implicados en la relación entre nivel socioeconómico, riesgo de melanoma y pronóstico final, incluyendo factores ligados al estilo de vida, alimentación y estado nutricional, consumo de algunos fármacos, ocupación profesional y exposición solar tanto profesional como recreativa. Es un tema muy complejo, con muchas interacciones posibles entre los factores evaluados, muchos factores de confusión y muchos sesgos potenciales en los estudios evaluados. Pero en sus conclusiones básicas los resultados parecen consistentes: el melanoma es más frecuentes entre los sectores de población de nivel socioeconómico alto y tiende a diagnosticarse más tarde y con peor pronóstico en los sectores de población de nivel socioeconómico bajo. 

Este tipo de estudios pueden ayudar a establecer mejor las características que deben tener los programas de prevención y diagnóstico precoz del melanoma, y también a definir hacia qué sectores de la población deben ser dirigidos preferentemente los mensajes y medidas al respecto en el momento actual. 


15 comentarios:

  1. Anónimo21/4/15

    Buenos dias, desde mi modesta opinión , creo que uno de los sectores donde se debe incidir en prevención y hábitos saludables es en las escuelas.
    Tengo dos hijos de 7 y 9 años y he podido comprobar la nula sensibilidad de la dirección de la escuela donde asisten sobre este tema .
    En general no se percibe peligro alguno ,así ocurre que se ofrece la clase de educación física en el exterior y sin sombras de las 12h del mediodia hasta la 13h.
    El período después del comedor escolar es otro momento crítico puesto que los niños estan aproximadamente desde las 13'30h hasta las 15h en el patio también sin sombras.
    Dado que a los padres poco caso nos hacen,puesto que nos ven como unos alarmistas ,permítame la sugerencia que , como profesionales conocedores de los riesgos de la exposición solar excesiva en la infancia , valorasen la posibilidad de intentar poner en marcha algún tipo de campaña escolar a nivel nacional para concienciar a los niños y muy especialmente a los responsables de los centros escolares de los riesgos del sol. Entiendo que una campaña de estas características requeriria la implicación de diferentes organismos públicos y una ingente cantidad de trabajo y desembolso económico, pero creo que la consecución del objetivo de disminuir la incidencia del melanoma bien merece el esfuerzo.

    ¿ Que le parece la idea ?

    Muchas gracias

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    1. Como usted bien indica, la idea de prevenir el melanoma debe trabajarse desde la infancia, y es muy importante evitar situaciones de riesgo de quemaduras solares en la infancia, que luego influyen sobre nuestro riesgo de melanoma en la edad adulta. Padres y profesores deben estar concienciados al respecto. Uno de los vehículos más adecuados para realizar alguna campaña informativa al respecto podría ser la Academia Española de Dermatología y Venereología (www.aedv.es), que ya trabaja en este campo, con campañas como Euromelanoma, aunque sin duda es necesario llegar más y mejor a diferentes ámbitos de la sociedad, informando (sin alarmar) sobre la importancia de la prevención del melanoma desde la infancia.

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  2. Anónimo23/4/15

    doctor pizarro le hago uan pregunta me he atendido por dos profesionales jovenes y me han dicho que yo tengo el sindrome de nevus displasico esporadico ya que tengo mas de 100 lunares y algunos pocos atipicos pero cuando visite a un medico dermatologo con mas experiencia me dijo que solo tengo muchos lunares ya lgunos atipicos que el sindrome d enevus displasico tiene otras caracteristicas, podria darme algun detalle de cuales son esas caracteristicas? y por las dudas que yo tuviera he leido del riesgo de melanoma uveal en casos de sindrome de nevus displasico pero creo que se refiere mas que nada al familiar....esto es asi o hay algo comprobado?

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    1. No creo que lo más importante en su caso sea definir si padece o no el llamado síndrome de los nevos displásicos, entre otras cosas porque no hay pleno consenso en definir qué es un nevo displásico entre los expertos en el tema, ni por tanto en definir en qué consiste este síndrome o si tiene entidad propia (yo personalmente pienso que sí la tiene, aunque el término displásico es problemático). Así que no se extrañe si obtiene diferentes respuestas al ser valorado por diferentes médicos. Lo realmente importante es que cuando una persona tiene muchos lunares y algunos son más o menos atípicos su riesgo de melanoma aumenta algo y la dificultad de vigilancia también, por lo que debe ser vigilado si es posible por dermatólogos expertos en ello, y la vigilancia gana precisión y calidad si puede hacerse con dermatoscopia digital. El riesgo de melanoma aumenta si ya se ha padecido un melanoma, y si se ha padecido más de un melanoma y/o hay familiares directos que lo han padecido debe asumirse que es muy probable una predisposición familiar al respecto, por lo que la vigilancia y las medidas de prevención, como evitar quemaduras solares, deberían hacerse extensivas a toda la familia. Aunque es cierto que en algunos trabajos se menciona un mayor riesgo de melanoma uveal asociado a muchos lunares-lunares atípicos-melanoma con carácter familiar, debe tenerse en cuenta que el melanoma uveal es en cualquier caso mucho menos frecuente que el melanoma de piel. Es improbable que usted tenga riesgo elevado de melanoma uveal. Por tranquilidad puede comentar su caso con un oftalmólogo y que él le indique si considera oportuna una cierta vigilancia al respecto.

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  3. Anónimo5/5/15

    Hola doctor queria preguntarle algo respecto a la dermatoscopía digital, he leido que hay nevos que aparentan ser benignos ya que clinicamente y dermatoscopicamente no presentan ningun rasgo de melanoma y pero sí lo son y es dificil detectarlos hasta con dermatoscopia digital y que a veces solo el crecimiento del nevo es lo que puede hacer sospechar su malignidad eso es realmente así o es muy poco comun que se de este tipo de nevos?....porque si fuera así estamos hablando de nevos clinicamente y dermatoscopicamente benignos que no se seguirian con tanto enfasis y que podrian ser malignos, si puede aclararme esto se lo agradecería, saludos doctor,muy interesante la página.

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    1. Efectivamente hay algunos melanomas que pueden tener una imagen clínica y dermatoscópica propia de lunar benigno, no de melanoma. Afortunadamente para todos, estos melanomas son excepcionales. Su diagnóstico debe basarse entonces en otros datos aparte de su morfología, como la presencia de cambios no esperados (y no siempre rápidos), o la presencia de síntomas no justificados en ese lunar. Mi criterio es que ante una lesión con aspecto y/o evolución no convencional es preferible extirparla y analizarla, aunque no nos parezca un melanoma. Se debe ser especialmente cauto si la lesión dudosa es sobreelevada, porque en caso de ser un melanoma ya no sería un melanoma fino, y su pronóstico podría ser malo. Como estos melanomas pueden no ser detectados en nuestras revisiones, ya que no parecen melanoma ni por su aspecto clínico ni por su dermatoscopia, yo procuro facilitar a mis pacientes una cita inmediata (y sin coste alguno para ellos) en caso de que aprecien cambios o síntomas no justificados en algún lunar antes de su siguiente revisión prevista. "Cazar a tiempo" a estos melanomas "sin hallazgos de melanoma" exige a menudo precisión por nuestra parte y la colaboración de nuestros pacientes, debidamente informados al respecto. En cualquier caso, sin alarmismo: estos melanomas, insisto, son excepcionales.

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  4. Anónimo6/5/15

    Hola doctor le comento una duda que tengo , después de haber tenido un melanoma incipiente empeze a controlarme con dermatoscopia digital cosa que nunca antes había hecho y despues de haber tenido esta experiencia empecé a controlarme los muchos lunares que tengo y por lo tanto me empezaron las dudas de si ciertos lunares eran nuevos o ya los tenía entonces no estaba seguro de si un lunar que era sobreelevado de color medio rojizo ya lo tenía de antes o surgió despues del melanoma, esto fue cuando tenia unos 45 años mas o menos, por lo tanto fui igual al dermatologo y me dijo que dermatoscopicamente y clinicamnete era benigno y que lo iba a observar en las proximas visitas solo por que podia ser nuevo, el tema que me lo vieron varios dermatologos con dermatoscopia y no me lo pusieron como para seguirlo dermatoscopicamente ,solamente con fotos y de haber sido nuevo el lunar ya tiene mas de 3 años y cuando lo han analizado con dermatoscopia digital o convencional no le han dado trascendencia , de haber sido malo y no mostrar caracteristicas de esto ya hubiera tenido que manifestar algun tipo de cambio en 3 años???

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    1. Sin ver el lunar mi opinión es sólo orientativa, pero si ha sido visto por varios dermatólogos, con dermatoscopia manual y/o digital, y todos han coincidido en su aparente benignidad, lo razonable es que sea benigno. Con dermatoscopia digital se puede además asegurar si es estable o no, es una de sus ventajas. Si la lesión es actualmente estable, de alguna manera nos está confirmando su benignidad actual. No es extraño que el criterio de varios dermatólogos pueda diferir sobre la necesidad de vigilar o no un lunar con fotografías o con dermatoscopia digital, hay muchos factores que pueden influir en ello, incluyendo tipo de lunar, tipo de paciente, experiencia del médico y medios o recursos sanitarios disponibles. Obviamente si ese lunar, con independencia de cómo se vigile, en algún momento cambia o molesta sin causa que lo justifique, debería ser reevaluado de forma inmediata por su dermatólogo. Pero esto es aplicable no a su lunar concreto, sino a cualquier lunar en cualquier paciente.

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  5. Anónimo26/5/15

    hola dr leyendo su comentario acerca de melanomas sin características clinicas y dermatoscopicas yo he leido q a menudo los melanomas incipientes no tienen características clinicas y dermatoscopicas y q en mas del 50 por ciento de los melanomas en los cuales se producen cambios en personas bajo seguimiento estos no tenian caracteristicas clinicas ni dermatoscopias , esto es asi? porque acabo de leer q ud dice q los q no tienen caracteristicas clinicas ni dermatoscopicas son poco frecuentes o es q es muy comun esto en los incipientes solamente?....y mi otra pregunta es antiguamente se consideraban de muy bajo riesgo hasta 0 76 mm y despues se amplio a 1mm a que se debio eso? porque yo tenia entendido que despues de 0 , 76 el riesgo era mayor puede explicarme si los menores a 1 mm pero mayores a 0,76 tienen mayor riesgo y porque cambio la clasificacion de 0,76 a 1 mm ?.gracias doctor

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    1. Las cifras que menciona sobre melanomas diagnosticados por cambios clínicos o dermatoscópicos pero sin hallazgos típicos de melanoma procederán de algunos estudios concretos, y estos estudios admiten muchos sesgos. En mi opinión y en mi experiencia este tipo de melanomas están lejos de suponer el 50%, pero sin duda existen, y hay que tenerlo en cuenta a la hora de valorar la vigilancia de lunares inestables. La reclasificación de melanomas en función de su espesor procede de los datos estadísticos disponibles que generan la clasificación norteamericana AJCC, orientada a establecer pronóstico y manejo terapéutico inicial del melanoma. Periódicamente se reajusta en función de los datos disponibles. En conjunto el pronóstico de todos los melanomas con espesor inferior a 1 mm es bueno, y por eso se agrupan así, en el epígrafe 1A de la clasificación AJCC actualmente vigente, salvo si aparecen mitosis o ulceración, que pasa a estadio 1B, ya que empeora algo el pronóstico y motiva considerar biopsia de ganglio centinela. Pero hay que tener claro que esto nos ofrece tan sólo una información orientativa que facilita efectuar una toma de decisiones más homogénea entre diferentes médicos y razonablemente ajustada a los conocimientos disponibles en cada momento.

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  6. Anónimo29/5/15

    Hola doctor aca le peosteo lo que lei y el link por las dudas que me haya expresado o yo haya entendido mal el texto.

    Se ha comunicado que los melanomas incipientes a menudo son indistinguibles de las demás lesiones melanocíticas benignas, de forma que más del 50% de los melanomas diagnosticados por cambios en pacientes de riesgo incluidos en programas de seguimiento no cumple criterios clínicos ni dermatoscópicos específicos de malignidad En un estudio reciente
    se compararon las características
    clínicas, dermatoscópicas e histológicas de 215 melanomas
    vistos de forma consecutiva en una unidad especializada en
    melanoma a lo largo de un período de 2 años, 52 diagnosticados en pacientes en seguimiento con dermatoscopia digital en dicha unidad y 163 derivados para valoración con sospecha clínica de melanoma. En este estudio se comprobó que los melanomas diagnosticados con la utilización de
    dermatoscopia digital tenían un bajo índice de sospecha en la evaluación clínica y dermatoscópica (con casi el 40% de éstos clasificados como lesiones benignas de acuerdo con algoritmos diagnósticos dermatoscópicos). FUENTE :http://www.dermatolarg.org.ar/index.php/dermatolarg/article/view/843/632

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  7. Entiendo que insista en este asunto y le inquiete el hecho de que en algunos estudios un porcentaje significativo de melanomas no cumplieran criterios clínicos o dermatoscópicos claros que facilitaran su diagnóstico. Pero estos estudios hay que valorarlos con cautela, porque admiten muchos sesgos ya que suelen provenir de Unidades de Lesiones Pigmentadas altamente especializadas (como la mía propia) donde se desarrollan programas de seguimiento de pacientes de riesgo con dermatoscopia digital, a menudo con mapeos particularmente exhaustivos y precisos (no siempre extrapolables a la práctica clínica habitual de muchos centros). Estos estudios ponen en valor la importancia de los cambios en los lunares y de la ganancia de atipia, aún cuando la atipia aún no sea tan elevada como para que la lesión sea reconocida como melanoma con los algoritmos convencionales. Pero interpretados sin una adecuada evaluación crítica, o fuera de contexto, pueden llevarnos al absurdo de proponer que entonces habría que extirpar cualquier lunar para prevenir el melanoma...algo médicamente absurdo y además de todo punto inviable. Por otra parte, para profundizar en esta discusión deberíamos introducir el concepto de "sobrediagnóstico" en el cribado de melanoma, y su potencial relevancia clínica. Entraríamos en una discusión demasiado compleja para un blog de intención esencialmente divulgativa como éste, y que podría desorientar a muchos de los seguidores del blog más que ayudarles a entender las ventajas e inconvenientes de las diversas estrategias que se emplean para vigilar a los pacientes de riesgo de melanoma. Lo único que yo puedo indicarle es que en mi propia experiencia, trabajando desde hace 15 años con seguimientos muy meticulosos con dermatoscopia digital, la mortalidad por melanoma entre mis pacientes diagnosticados durante mi seguimiento ha sido de...cero. Así que parece que esta estrategia, al menos en mis manos (y en la de otros colegas que trabajan con similar meticulosidad) funciona. Por supuesto que parte del éxito se debe a nuestra capacidad de reconocer muy precozmente a los melanomas que lo parecen, y también a muchos de los que no lo parecen tanto. En la medida en que perdamos capacidad para reconocer a algunos de estos melanomas incipientes, nuestros resultados serán algo peores. Pero reconocer con un 100% de sensibilidad y especificidad a todos los melanomas es, simplemente, imposible. Quien aspire a eso está fuera de la realidad. Creo que podemos dar por cerrado este tema.

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  8. Anónimo2/6/15

    De acuerdo doctor ha sido muy claro y disculpe si lleve la conversación a un plano mas complicado mi intencion solo era compartir lo q habia leido pero de ninguna manera quisiera q algun lector se confunda y creo q con su excelente explicacion ha dejado en claro una duda q puede tener mucha gente q esta bajo seguimiento dermatoscopico como yo,ha sido muy clara y util su explicacion y es una demostracion mas q la dermatoscopia digital en manos de expertos como ud es una oportunidad q nadie deberia desaprovechar, saludos doctor

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  9. Anónimo18/8/15

    Hola doctor muy bueno el blog queria preguntar a que se llama melanoma microinvasor?

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    1. Un melanoma se denomina invasor cuando sus células abandonan la epidermis y penetran en la dermis, en la que pueden entrar en contacto con vasos sanguíneos y linfáticos y a través de ellos iniciar la formación de metástasis. Cuando la invasión es aún mínima, con espesor inferior a 1 mm, la agresividad del melanoma suele ser aún muy baja y las metástasis son aún muy infrecuentes. A veces se extirpan melanomas con mínima penetración en la dermis, focal y con un espesor muy bajo. Entiendo que a esto se refiere el concepto de melanoma microinvasor. Su pronóstico, obviamente, suele ser excelente

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