MELANOMA: ¿UN TUMOR DE ALTOS VUELOS?

Los responsables de la salud de las compañías aéreas saben que durante el vuelo los tripulantes de cabina están expuestos a niveles de radiación cósmica y radiación ultravioleta superiores a los registrados en la superficie terrestre. Durante años se ha especulado con la posibilidad de que este hecho pudiera aumentar en estos profesionales el riesgo de padecer melanoma, la forma más grave de cáncer de piel. Un reciente metaanálisis publicado en JAMA Dermatology parece confirmarlo.

La radiación ultravioleta (RUV), como todos sabemos, procede del sol. El origen de la radiación cósmica es más enigmático. Esta radiación está formada por partículas subatómicas muy energéticas procedentes del espacio exterior que viajan por el mismo a velocidades extremadamente altas. Aunque algunos rayos cósmicos llegan a la tierra procedentes de erupciones y tormentas solares, muchos otros proceden de otras fuentes como galaxias con agujeros negros supermasivos centrales, estrellas binarias y explosión de supernovas. Una buena parte de esta radiación es desviada de nosotros por una especie de coraza protectora que genera el campo magnético solar o el propio campo magnético terrestre (las espectaculares auroras boreales son consecuencia de este fenómeno, en relación con partículas procedentes del sol).

Cuanto mayor es nuestra altura en relación con la superficie terrestre, mayores son los niveles de radiación ultravioleta y radiación cósmica a que estamos expuestos. El estudio epidemiológico antes mencionado revela que en pilotos y tripulantes de aviones la incidencia de melanoma duplica a la observada en la población general. Una primera explicación sugiere que este fenómeno se podría deber a la exposición a mayores dosis de rayos cósmicos. Pero una parte de la explicación a lo mejor es mucho más sencilla, más próxima a nosotros a escala cosmológica, y más fácil de evitar. Los mismos investigadores han publicado el pasado mes de abril otro estudio también en JAMA Dermatology que revela que la exposición a rayos ultravioleta A (UVA), procedentes del sol, en la cabina de una avión a 30.000 pies de altura durante una hora puede llegar a ser similar a la que se produce en una cabina de bronceado artificial con rayos UVA durante 20 minutos. ¡Sorprendente!

Los cristales de las ventanas de los aviones suelen filtrar la práctica totalidad de la radiación UVB, pero dejan pasar cantidades significativas de UVA, aunque varía bastante en función de la composición de dichas ventanas. Una consecuencia obvia de estos estudios es que se deben desarrollar y emplear materiales con mayor capacidad de filtrar UVA para las ventanas de los aviones. Los autores del mencionado estudio aconsejan a la tripulación de los aviones que empleen durante el vuelo regularmente cremas de protección solar (con filtros para UVA, por supuesto) en la piel de las zonas expuestas. Y que vigilen regularmente su piel, por si aparece alguna mancha o lunar sospechoso o cambia alguno de los lunares previos. Pienso que debe hacerse énfasis en quienes además tengan otros factores de riesgo conocidos para padecer melanoma, como la piel muy clara, muchas pecas y/o lunares, antecedentes de quemaduras solares repetidas y antecedentes familiares de melanoma, entre otros.

¿Es razonable pensar que esto afecte de alguna manera también a los pasajeros de los aviones? No. Ni la intensidad de la exposición a UVA ni el tiempo de exposición son comparables entre pasajeros y tripulantes de cabina (que además vuelan de forma habitual durante un periodo prolongado de su vida laboral). No conozco ningún estudio epidemiológico que relacione directamente viajar en avión, como pasajero esporádico o frecuente, con mayor riesgo de melanoma. Aquí la clave no estaría en cómo se viaja…sino a dónde se viaja. Si como pasajeros nuestro destino es un sitio muy soleado, deberemos recordar aplicar medidas de protección solar no dentro del avión, sino nada más salir de él.


Comentarios

  1. Anónimo9/5/15

    Saludos doctor Pizarro,
    tengo entendido que los lunares en los niños salen por la exposición al sol.¿Es esto completamente cierto o hay algún otro factor que desencadene su aparición?
    Por otra parte , en caso afirmativo ¿ cuanto tiempo pasa desde la exposición solar hasta la aparicion del lunar, y que intensidad o duración es necesaria para que ocurra ?
    Le felicito por el blog, es muy didáctico.
    Muchas gracias.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias por su interés en mi blog y por su opinión sobre el mismo. En relación con su pregunta, los lunares en los niños aparecen sobre todo por factores genéticos, que en gran parte determinan cuántos lunares van a aparecer a lo largo de la vida, de qué tipo y en qué momento aparecerán. Es cierto que la exposición solar favorece esta tendencia, pero la genética pesa más que la exposición solar. En raros casos aparecen muchos lunares de forma eruptiva tras una exposición solar intensa, pero esto es excepcional. Lo que sí hace el sol es aumentar las posibilidades de que algún lunar malignice a largo plazo, sobre todo después de quemaduras solares repetidas, pero estas quemaduras pueden producirse en la infancia o adolescencia y el melanoma muchos años después, en la edad adulta. Por eso es muy importante proteger de las quemaduras solares a los niños, no tanto para que no salgan lunares (el efecto a ese nivel es pequeño) sino para que no degeneren años después en melanoma.

      Eliminar
    2. Anónimo12/5/15

      Hola doctor, discúlpeme pero su respuesta me ha dejado un poco desconcertado.
      En el documento divulgativo del I.C.O " el sol un placer con precaución" se afirma que los nevus adquiridos son un indicador de exposición solar. Usted en cambio comenta que pesa más la genética que la exposición solar en relación a la aparición de nevus.
      ¿Hay una respuesta clara a esta aparente contradicción?
      Muchas gracias

      Eliminar
    3. No hay ninguna contradicción. En tener muchos o pocos lunares lo principal es la genética y hay muchos estudios que avalan esta afirmación. Aparte, dentro de esta mayor o menor predisposición a tener lunares que cada uno tiene, la exposición solar en la infancia, adolescencia y juventud puede contribuir a que esa tendencia se exprese más o menos, y a mayor exposición solar se incremente algo el número de lunares. Así que finalmente ambos factores se complementan y son sumativos, la tendencia de tipo genético con la que nacemos (aunque los lunares vayan apareciendo a lo largo de nuestra vida) y la exposición solar. Y el melanoma puede aparecer tanto en gente con muchos o pocos lunares, aunque sea más frecuente y más difícil de detectar muy precozmente en personas con muchos lunares. Pero la recomendación de evitar la exposición solar excesiva con énfasis en evitar quemaduras solares es común para todos, con muchos o pocos lunares.

      Eliminar
  2. Anónimo9/5/15

    Buenos dias doctor,
    le queria preguntar si los protectores solares pueden provocar como efecto secundario indeseado la aparición de lunares en niños .
    Muchas gracias.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. La relación entre uso de protectores solares y aparición de lunares es una cuestión controvertida porque algunos estudios han observado menos lunares tras uso habitual de protectores solares en la infancia, que es lo esperable a priori, y otros estudios han observado más lunares en usuarios de fotoprotectores, algo no esperado inicialmente. Se han sugerido dos hipótesis básicas para explicar esta paradoja: la primera es que tienden a usar más protectores solares los niños de piel más clara y con más lunares de partida, porque los padres se preocupan más de que no se quemen, así que al final en una encuesta epidemiológica se genera la falsa sensación de que el uso de fotoprotectores favorece tener más lunares, cuando sería al revés, tener muchos lunares hace más probable que se usen más fotoprotectores ya desde la infancia; la segunda explicación es que algunas personas que usan fotoprotectores aumenten por ello de forma importante e inadecuada su tiempo de exposición solar, lo que sí podría favorecer que acaben apareciendo más lunares. Dado que las quemaduras solares son un factor de riesgo bien conocido para desarrollar melanoma a largo plazo, y esto parece incuestionable, yo creo que hay que favorecer el uso de fotoprotectores en cualquier situación de riesgo de quemaduras, especialmente en la infancia y adolescencia.

      Eliminar
  3. Anónimo16/5/15

    hola dr ud dice q es mas dificil de detectar el melanoma de forma muy precoz en personas cob muchos lunares y mi pregunta es generalmente la gente q tiene muchos se hace dermatoscopia digital cosa q no hacen muchos q tienen pocos lunares por lo tanto esa no es una gran ventaja de los q tienen muchos o sea no es mas facil detectar melanomas muy precoces con esta tecnica aun teniendo muchos?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. A priori es más difícil detectar muy precozmente un melanoma si se tienen muchos lunares porque es más difícil darse cuenta de cuál es nuevo o cuál está cambiando. Una vez que el paciente se incluye en un programa de vigilancia con dermatoscopia digital resulta más fácil detectar lunares nuevos (imágenes panorámicas) o inestables que ganan atipia (imágenes de dermatoscopia). Esto cambia las cosas. De hecho, en mi práctica clínica habitual, los melanomas detectados en pacientes vigilados con dermatoscopia digital son casi siempre pequeños y finos, porque estaban bien vigilados; y los melanomas más grandes los he visto en pacientes con pocos lunares, que no se los vigilaban. Pero esto no significa que su diagnóstico fuera más difícil, simplemente que se efectuó más tardíamente por falta de vigilancia, incluyendo falta de autovigilancia o de información al respecto.

      Eliminar
    2. Anónimo19/5/15

      Hola doctor pizarro mi dermatologo me hace un seguimiento con dermatologia digital 1 vez al año como él lo indicó y el resto del año autovigilancia y visito a otro dermatologo 2 veces al año, el dermatologo me ha dicho que cdo sale una lesion nueva suele ser muy diminuta como una manchita de pigmento y despues va creciendo, como yo tengo muchos lunares es una tarea dificil ver algo tan diminuto entre tantos lunares por mas que tengo varias fotos panoramicas para comparar y lo que queria preguntarle es como la dermatoscopia digital con fotofinder me la hacen solo vez al año en el caso de tener una lesion nueva despues d ela revision y suponiendo que uno no pueda darse cuenta y que la proxima revision con dermatoscopia digital va a ser casi dentro de un año o sea que la lesion podria tener algo menos que un año pregunto en ese tiempo lo mas normal es que la lesion sea incipiente? tengo entendido que salvo raras excepciones son de crecimiento lento

      Eliminar
    3. El tipo de seguimiento que le han propuesto me parece razonable a su caso y es cierto que la mayoría de melanomas, o de lunares que se transforman en melanoma, crecen inicialmente de forma lenta, así que con un seguimiento correcto la inmensa mayoría de estas lesiones se extirpan en fase incipiente cuando su pronóstico suele ser muy bueno. La excepción a esta regla son algunos melanomas nodulares de crecimiento rápido. Por eso la importancia de la autovigilancia, aunque sin obsesionarse con ello. Si se detectan cambios muy evidentes y obvios en un lunar, o crecimiento rápido y obvio en un lunar, se debe adelantar la cita con el dermatólogo.

      Eliminar
  4. Anónimo20/5/15

    Muchas gracias doctor Pizarro, siempre tan claro en sus comentarios y lo tengo que felicitar no solo por tomarse el tiempo de responder a cada uno que le pregunta , sino por la rapidez con la cual nos saca las dudas que tenemos, siendo un profesional que no debe sobrarle el tiempo es mas que elogiable lo que hace por nosotros,ud es un profesional con todas las letras!!!saludos y gracias por su tiempo.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias por su interés en nuestro blog, y por sus comentarios. Procuro que sea útil para todos los que de una u otra forma estamos implicados en prevenir, diagnosticar y tratar el melanoma.

      Eliminar
  5. Anónimo26/5/15

    Hola dr pizarro queria hacerle una pregunta leí en uno de sus comentarios que habla de melanomas grandes y pequeños ademas de finos o gruesos, le cuento mi caso yo tuve un melanoma in situ en un lunar que no era de los mas chicos ,por el tamaño quizas era algo atipico , en esa epoca yo no estaba bajo seguimiento dermatoscopico ni bajo algun tipo de control,sí solia obserbarme mis lunares y me dí cuenta que podía tener algo al ver de un día para el otro una pequeñisima manchita muy oscura dentro de ese lunar, mi pregunta es la siguiente, puede haber sido que me salio un melanoma dentro de ese lunar? porque esa lesion yo la tenia de muschisimos años atras, mi duda es si se considera todo el tamaño del nevo como lesion o si en este caso como era solo un punto muy oscuro en un lunar el tamaño del melanoma es el de ese punto oscuro, el melanoma fue insitu pero pregunto influye el tamaño de la lesion? o al ser in situ no influye el tema del tamaño?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Por lo que cuenta lo razonable es pensar que su melanoma in situ se originó sobre ese lunar y, obviamente, el tamaño del melanoma es independiente del que tuviera el lunar. Cuando se inicia, el melanoma es siempre más pequeño que el lunar. Si pasa el tiempo y va creciendo, acabará siendo mayor que el lunar, incluso borrará al lunar previo, ocupando por completo su lugar y extendiéndose más allá. Para el pronóstico lo único importante es el espesor, no el tamaño. Un melanoma in situ está curado tras su extirpación con un pequeño margen de seguridad en todos los casos, si el diagnóstico y la intervención efectuada han sido correctos.

      Eliminar
  6. Anónimo26/5/15

    Hola antes que nada queria decirle que son muy buenas sus publicaciones dr pizarro y de paso aprovechar para consultarle algo que lei de un parametro nuevo y que me llamo la atencion no se si esto estara aceptado por la dermoatologia o solo es una investigacion pero he leido que un parametro que deberia tomarse en cuenta en los melanomas es la velocidad de crecimiento en funcion del tiempo o sea el grosor del tumor en funciuon del tiempo ya que segun un investigador los melanomas finos pero que han crecido muy lentamente o sea que ya tenian un tiempo importante en el cuerpo podian tener mas capacidad de metastasis que otros mas gruesos pero que crecieron en menos tiempo porque por mas que sean melanomas finos al estar en contacto mucho mas tiempo que los otros melanomas guresos que crecieron mas rapido esto podia hacer que sean mas riesgosos que estos ultimos, ud puede decirme algo sobre esto?....es algo en estudio o es algo sin fundamento?.....porque por un lado la estadistica en base a miles de casos avala que el melanoma delgado tiene cerca del 95 por ciento de posibilidades de curacion a no ser que el porcentaje restante tenga que ver con este tema que le comenté.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Es cierto que hay trabajos recientes que relacionan velocidad de crecimiento del melanoma con su pronóstico, aunque estos estudios hay que valorarlos con cautela porque la información que ofrece el paciente sobre el momento en que observó por primera vez esa lesión no siempre es muy precisa y fiable para calcular cuánto ha podido crecer o profundizar el melanoma en meses recientes, y deducir la velocidad con la que lo ha hecho. Hay otros parámetros que de una u otra forma se relacionan con la velocidad de crecimiento, como la presencia de mitosis (que se valora habitualmente en el estudio histológico), la morfología nodular del melanoma y la presencia de vascularización muy prominente y anómala. En melanoma es esperable que muchos datos que nos hablan de alta tumorogenicidad se asocien a mal pronóstico, incluso en melanomas finos. Pero su presencia en melanomas finos es la excepción, no la regla.

      Eliminar
    2. Anónimo27/5/15

      Dr pizarro el dr que presentó el articulo en una revista importante de dermatologia habla de que los melanomas delgados y que tuvieron un crecimiento muy lento , ya que algunos tardan años en crecer,tienen mas posibilidades de hacer metastasis que incluso algunos gruesos de crecimiento mas rapido ya que han estado en contacto durante mucho mas tiempo....y segun este dr la tasa de crecimiento se saca dividiendo el espesor por el tiempo de evolucion o sea desde que el paciente tiene idea de tener la lesion hasta que se extirpo y mi pregunta es .....aún sabiendo de que época data esa lesión no se podria tomar esa fecha hasta la extirpacion para saber la evolucion ya que no podemos saber en que momento empezo a malignizar.... por ejemplo en los nevos atipicos que uno tiene de años si estos en algun momento evidencian cambios y se extirpa y es melanoma se considera como que fue melanoma siempre o que fue un nevo displasico que degenero? pregunto porque por lo que he leido como que hay dos corrientes , dermatolgos que creen en la progresion de nevo atipico a melanoma y otros que dicen que fue melanoma siempre solo que de crecimiento muy lento y que parecia un nevo atipico....no se si estoy errado o realmente es asi....y mi preocupacion es la siguiente si uno esta siendo vigilado con dermatoscopia digital puede pasar que durante muchos años una lesion atipica o no, que crecio muy lenta y no tenia signos durante ese tiempo despues termine siendo un melanoma y entonces como lo tomamos para medir la evolucion era melanoma desde el comienzo o se transformo con el tiempo? no se si me entiende dr lo que le quiero manifestar....o con dermatoscopia digital es casi imposible no descubrir un melanoma durante mucho tiempo por mas que crezca muy lento?....la verdad esto del growth rate lento en melanomas finos no lo conocia y al leer el articulo me preocupo un poco porque hasta aqui yo pensaba que con el seguimiento de dermatoscopia digital lo mas logico era el riesgo de uno fino y sin complicaciones.

      Eliminar
    3. Las dudas que expone son razonables pero no tienen una respuesta fácil, por ello se sigue investigando y publicando estudios como los referidos al valor pronóstico de la velocidad de crecimiento de los melanomas. Pero la utilidad práctica de este tipo de estudios es muy limitada, porque como bien indica usted en muchos casos es imposible saber en qué momento un lunar deja de ser lunar y se transforma en melanoma, y tampoco podemos asumir que el crecimiento de un melanoma (tanto si es de novo como si aparece sobre un lunar previo) sea uniforme a lo largo de toda su evolución. Así que los cálculos al respecto admiten bastantes sesgos y son imprecisos. Nos ofrecen tan sólo una información orientativa. En cualquier caso no veo que la información derivada de estos estudios deba preocuparle. La única manera de diagnosticar muy precozmente un melanoma en pacientes de riesgo es vigilar a esos pacientes de forma periódica con rigor y meticulosidad (la autovigilancia también ayuda), y la dermatoscopia digital nos ayuda mucho en esa tarea. No podemos garantizar que el paciente no vaya a tener un melanoma a lo largo de su vida, de crecimiento lento o rápido, pero la inmensa mayoría de las veces llegaremos a tiempo y el paciente se curará sin problemas, tras una extirpación adecuada.

      Eliminar
  7. Anónimo28/5/15

    Entiendo lo que me dice doctor y además intuyo que como tampoco se puede saber durante cuanto tiempo antes de ser invasivo fue in situ y por lo tanto si se toma el tiempo de evolucion desde que está presente la lesion hasta que fué extirpada para tener idea de cuanto tiempo estuvo en contacto esa lesión no se está teniendo en cuenta que no se sabe durante cuanto tiempo fué in situ donde calculo que en esa fase no presentaría riesgos de contacto, saludos doctor.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Correcto. Por ello los parámetros pronósticos esenciales del melanoma y a partir de los cuales tomamos distintas decisiones terapéuticas derivan de lo que nos indica el patólogo tras su estudio histológico, como su espesor o índice de Breslow, la presencia o no de mitosis, o la presencia o no de ulceración. Confío en que se hallan aclarado sus dudas. Un cordial saludo

      Eliminar
  8. Anónimo16/6/15

    Hola dr vi q en un comentario hablo de los nodulates, con q frecuencia se dan ?y todos los nodulares crecen muy rapido? ....tambien pueden detectarse precozmente y curarse ? o al crecer tan rapido es muy dificil? tienen mas q ver con la genetica q con el sol?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Los melanomas nodulares generalmente son de crecimiento rápido, diagnóstico precoz más difícil por ello y peor pronóstico, salvo en niños y adolescentes, donde su pronóstico tiende a ser algo mejor que en adultos, con facilidad para la diseminación linfática pero menor tendencia que en adultos a presentar metástasis diseminadas por vía sanguínea, que son las más peligrosas para la vida del paciente. Como para los demás tipos de melanomas, la genética tiene un importante papel en el riesgo de presentar melanoma, y el sol, sobre todo las quemaduras solares, también. Lo que no podemos predecir de ninguna forma a día de hoy es si en una persona concreta de riesgo de melanoma este podría ser nodular o de otro tipo. En series largas los melanomas de tipo nodular suelen situarse en el entorno del 15%. Como le indico, tiende a pensarse que la prevención es muy difícil por su crecimiento rápido desde su inicio. Yo no estoy del todo de acuerdo con este concepto, porque en mi experiencia de 15 años de seguimiento de pacientes de riesgo de melanoma con dermatoscopia digital, ninguno de mis pacientes ha presentado un melanoma nodular, así que pienso que sí hay una fase previa detectable ya como lesión sospechosa y de crecimiento lento, en la que si extirpamos esas lesiones evitamos que algunas pasen a melanoma nodular de crecimiento rápido. El problema es que en esa fase no suelen extirparse, tienden a extirparse después, cuando ya son nodulares, crecen rápido y llaman la atención. Obviamente cuando cualquier persona nota que un lunar cambia de forma rápida, se eleva y con frecuencia sangra se debe consultar de forma inmediata, porque puede ser un melanoma nodular. Con una vigilancia previa adecuada en pacientes de riesgo, apoyada en la dermatoscopia digital, podemos llegar mucho antes y evitar problemas mayores.

      Eliminar
  9. Anónimo17/6/15

    O sea por lo que entiendo ni bien gana en atipia un lunar ud lo quita y otros dermatologos lo siguen observando? esa sería la diferencia?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Mis criterios básicos para quitar un lunar durante seguimiento con dermatoscopia digital es que se trate de un lunar nuevo con atipia elevada desde el principio, que se trate de un lunar inestable con ganancia de atipia o que se trate de un lunar con aspecto y/o evolución no convencional. Efectivamente estos criterios pueden variar algo de unos dermatólogos a otros y admiten cierta subjetividad. La experiencia del dermatólogo que efectúa el seguimiento con dermatoscopia digital es muy importante, algo no siempre valorado suficientemente por los pacientes, que pueden impresionarse más por la tecnología que por quien maneja e interpreta la información derivada de estas nuevas tecnologías.

      Eliminar
  10. Anónimo18/8/15

    Hola doctor queria realizarle una consulta acerca de un dato que lei en una publicación q decía q las personas con mas de 70 o de 100 lunares tenian 4 o 5 veces mas de posibilidades de tener metastasis.......entiwnso q debe relacionar eso a q rs mas dificil diagnosticar un melanoma en personas con muchos lunares y por ahi se pierde mas tiemmpo pero por otro lado la mayoria de las personas con muchas lesopnes estan bajo tratamientos con dermatoscopia digital y muy bien controlado cosa q estimo tendrian mucho menos posibilidafes de tener una lesion metastasica q una persona con pocos lunares q quizas no se controla o no lo hace con tanta asiduidad o hay alguna otra relacion entre muchos lunares y melanoma metastasico ?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Ignoro de que publicación se trata pero personalmente no estoy de acuerdo con esa afirmación. Es cierto que las personas con muchos lunares tienen más riesgo de melanoma, pero como estas personas suelen estar mejor vigiladas e informadas al respecto el melanoma en ellas suele diagnosticarse más precozmente, con mejor pronóstico y con menor riesgo de metástasis. Al menos esta es mi experiencia. Los recursos asistenciales disponibles para el seguimiento de estos pacientes podrán matizar los resultados observados en diferentes poblaciones.

      Eliminar

Publicar un comentario

Entradas populares de este blog

TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL MELANOMA (II): ¿QUÉ APORTA IPILIMUMAB?

MELANOMA Y EMBARAZO: TEMA EN ESTUDIO CON NOTICIAS TRANQUILIZADORAS