TENER MUCHOS LUNARES SERÍA UNA VENTAJA SI ADEMÁS DESARROLLAS UN MELANOMA

El paciente de la imagen tiene un melanoma en la espalda y tiene muy pocos lunares más. Es un melanoma nodular, grande y grueso, y por ello de muy mal pronóstico. Sin embargo, su diagnóstico es muy sencillo. Y probablemente habría sido también muy sencillo bastantes meses antes, incluso algún año antes, cuando probablemente sería bastante más pequeño y mucho más fino, con mucho mejor pronóstico. ¿Qué ha fallado aquí?

Llevo muchos años dedicado a la vigilancia de pacientes de riesgo de melanoma con muchos lunares y nunca he diagnosticado un melanoma así entre mis pacientes en vigilancia. ¿Por qué? La respuesta me parece sencilla: la vigilancia regular en pacientes con muchos lunares impide que si surge un melanoma en su piel alcance un tamaño y grosor elevados. Consecuentemente, su pronóstico suele ser casi siempre excelente.

Cuando busco en mis archivos fotográficos imágenes de algún melanoma de gran tamaño y elevado grosor casi siempre los encuentro entre pacientes con muy pocos lunares. ¿Por qué? Estos pacientes no se vigilaban regularmente sus escasos lunares, no tenían conciencia del riesgo de melanoma (que en ellos suele ser más bajo, pero no cero), no tenían información sobre la importancia de su diagnóstico precoz, y consultaron tarde. Esta me paree una explicación plausible, pero podría haber algo más, aunque menos evidente, en esta historia.

En un estudio internacional en el que han participado dermatólogos españoles del Hospital Clinic de Barcelona y del Instituto Valenciano de Oncología, publicado recientemente en International Journal of Cancer se observa que el pronóstico era mejor y la supervivencia era mayor entre los pacientes con melanoma que además tenían muchos lunares. El efecto beneficioso de tener muchos lunares se mantenía incluso cuando el estudio se limitaba a los pacientes con biopsia del ganglio centinela positiva (es decir, ya con micrometástasis en ese ganglio linfático), lo que excluye del análisis a muchos de los melanomas más finos y de mejor pronóstico diagnosticados en el contexto de programas de vigilancia de los pacientes de riesgo de melanoma con muchos lunares. 

Esto sugiere que el hecho de tener pocos lunares podría estar asociado a algún factor genético o biológico ligado a un peor pronóstico si se padece un melanoma, mientras que tener muchos lunares se asociaría a algún factor biológico ligado a un mejor pronóstico. Los autores especulan sobre el papel que podría tener la longitud de los telómeros en el curso biológico del melanoma y en la respuesta de nuestras defensas inmnológicas frente al melanoma (algunos datos indican que tener telómeros largos en nuestros cromosomas podría favorecer tener más lunares y de mayor tamaño, junto a una respuesta inmune más eficaz). 

Mi opinión es que el hecho de encontrar una mayor supervivencia en relación con melanomas procedentes de pacientes con muchos lunares podría ser el resultado tanto de una mejor vigilancia de los lunares en esos pacientes como de algunos factores biológicos que favorecieran en ellos la aparición de melanomas con un desarrollo inicial más lento y un curso clínico menos agresivo.

La probabilidad de que un paciente con pocos lunares desarrolle un melanoma es obviamente menor, pero este estudio sugiere que los melanomas en estos individuos podrían tener una mayor agresividad intrínseca. Debemos hacer llegar a la población con pocos lunares (que es mayoritaria) información sobre la importancia de no descuidar la vigilancia periódica de posibles cambios en sus lunares. En muchas personas puede bastar con la simple autovigilancia aplicando la regla ABCDE para diagnóstico precoz de melanoma. A un paciente como el de la imagen que preside este post esto le podría haber salvado la vida.


Comentarios

  1. Anónimo23/11/15

    Hola dr pizarro queria consultra lo siguiente hace unos 5 años tuve un melanoma muy incipiente y desde hace 4 ños me hago dermatoscopia tengo entendido que mas o menos la posibilidad de tener otro es aproximadamente del 10 % pero tambien tengo entendido que los dos primeros años son los que tienen mucha mas posibilidades de salir y mi pregunta es si ya llevo 5 años la posibilidad es menor?, solo me quitaron hace 1 año y medio otro lunar que resulto ser benigno con alta displasia, de todas maneras se que debo seguir los controles de por vida pero puede ser que las posibilidades sean menores a ese porcentajepor el tiempo que paso ?

    ResponderEliminar
  2. No estoy de acuerdo en que las posibilidades de presentar un nuevo melanoma sean mayores en los dos primeros años tras el diagnóstico de un primer melanoma. Algunos estudios así lo indican pero en mi opinión hay un sesgo debido a que los pacientes son vigilados de forma muchos más exhaustiva tras el diagnóstico de un primer melanoma, y eso facilita detectar la presencia de pequeños melanomas o de melanomas de crecimiento muy lento, que de otra forma habrían pasado desapercibidos y se diagnosticarían más tarde. Por otra parte a estos pacientes es frecuente que se les extirpen algunos lunares atípicos o inestables, lo que podría evitar que se desarrollaran melanomas más adelante. La realidad es que los estudios epidemiológicos indican con claridad que el melanoma es más frecuente conforme aumenta la edad, así que el riesgo de melanoma una vez que ya se tuvo uno se mantiene de por vida y aumenta con la edad, no se ciñe ni es superior en los dos primeros años tras la extirpación del primer melanoma. Pero es un riesgo perfectamente controlable y manejable con una vigilancia adecuada, por ejemplo con dermatoscopia digital. De esta manera los melanomas adicionale,s si los hubiera, suelen diagnosticarse muy precozmente y tienen excelente pronóstico.

    ResponderEliminar
  3. Anónimo12/12/15

    Hola queria felicitarlos muy util la pagina y queria realizar una consulta dr que tiempo tarda un melanoma promedio en alcanzar 1 mm... o sea salvo las excepciones como los de cecimientos muy rapidos la mayoria tengo entendido crecen lentamente y algunos muy lentamente pero lo mas frecuente tengo entendido es que crezcan lentamente se sabe mas o menos en que tiempo puede alcanzar 1 mm ? pregunto esto porque en mi caso estoy con seguimiento dermatoscopico y por estadistica se que en los seguimientos la mayoria son sacados cuando son in situ o como mucho menores a 1 mm , mi pregunta es por ahi alguno que se escapo en una cosnulta y se detecta a la siguiente si realmente nos da un margen de tiempo y nos tenemos que quedar tranquilos con el seguimiento en mi caso cada 6 meses pero hay personas que solo hacen 1 al año,buenas tardes.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. No se puede responder a su pregunta con precisión, no se sabe cuánto tiempo tarda un melanoma en alcanzar 1 mm de espesor, como tampoco sabemos en qué momento un lunar deja de ser lunar y se transforma en melanoma, en los casos en que el melanoma deriva de un lunar previo. Lo que sí se sabe es que la velocidad de crecimiento de un melanoma es muy variable de unos casos a otros, y que los melanomas nodulares profundizan a mayor velocidad y por ello su pronóstico suele ser peor y su diagnóstico precoz es más difícil. Los controles dermatológicos cada 6 a 12 meses junto con unas normas de autovigilancia seguidas por el propio paciente son razonables. Acortar algo o alargar algo el intervalo entre revisiones depende del perfil de riesgo de cada paciente, de la dificultad de vigilancia que plantea, y también con frecuencia de los recursos asistenciales disponibles (listas de espera, disponibilidad de equipo de dermatoscopia digital, tiempo de consulta disponible por paciente, costes de la prueba, cobertura con un seguro médico, etc). El seguimiento que menciona que le están haciendo a usted me parece razonable

      Eliminar
  4. Anónimo2/5/16

    Hola doctor Pizarro son muy interresantes todos sus post los he leido a casi todos y relacionando algunos mas cierta informacion que he leido me surge una consulta, se dice que las personas que tienen muchos lunares tienen telomeros mucho mas largos que las personas normales (no sé si de manera aberrante o no) y tambien he leido algo parecido a lo que dice este articulo que las personas con muchos lunares pareceria que tuvieran melanomas menos agresivos en parte por la vigilancia y por los telomeros mas largos probablemente del sistema inmune, pero por otro lado se dice que tener telomeros mas largos sobre todo por alguna mutacion hace que haya mas riesgo de distintos tipos de canceres ya que se podrian replicar las células cancerigenas,por lo tanto me surge la inquietud de si las personas con muchos lunares tienen mutaciones y los telomeros aberrantemente largos o solo mas largos que lo normal, porque tenerlos mas largos es una ventaja desde el punto d evista de menos envejecimiento y menos riesgo de enfermedades pero si hay alguna mutacion y se tienen telomeros muy largos hay mas riesgo de diferentes neoplasias, se esta investigando mucho en este campo de los telomeros y la telomreasa y como se dice que las personas con muchos lunares los tienen mas largos creo que en uds los dermatoscopistas que tienen como pacientes personas con muchos lunares estaría la llave de cuanto puede influir en la salud a favor o encontra el largo de los telomeros, medir en este tipo de pacientes el largo de los telomeros a ver si son solo mas largos o extremadamente largos, y al tener un registro de estos pacientes desde hace años se puede saber si realmente se dieron casos de otras neoplasias diferentes al melanoma,personalmente tengo muchos lunares y por eso me preocupa este tema y espero poder saber algo al respecto

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Como bien indica en su comentario, hay bastantes datos que apuntan hacia un papel de la longitud de nuestros telómeros en algunas patologías humanas, entre ellas algunos tipos de cánceres, y también en enfermedades ligadas al envejecimiento. Y es cierto que hay algunos datos que ligan la longitud de nuestros telómeros con el tamaño de nuestros lunares, así como algunos datos que ligan la presencia de algunas mutaciones en genes o en promotores génicos relacionados con la biología de los telómeros con nuestra predisposición a padecer melanoma o con la agresividad del melanoma. Pero la relación entre telómeros y cáncer en general (y melanoma en particular) es muy compleja, y nuestro conocimiento de todo ello es aún incompleto. Se precisan estudios adicionales para sacar conclusiones consistentes y relevantes para el manejo rutinario de nuestros pacientes de riesgo de melanoma.

      Eliminar
  5. Anónimo3/5/16

    Muchas gracias doctor por responder y como ud ha comentado en otras oportunidades y como se dice en esta nota hay experiencias o estadisticas de que personas con muchos lunares tienen melanomas menos agresivos lo que podria estar relacionado con la longitud de los telomeros de los leucocitos o sistema inmune, despues de haber enviado el comentario justamente enconre una recopilacion de muchos cientificos mundialmente reconocidos donde todos coinciden en que el problema radicaria en lo corto de los telomeros y no hacen mencion en el largo

    ResponderEliminar
  6. Anónimo3/5/16

    Ah ahora entiendo mejor por eso ud en este artículo comenta que en personas que no tenían lunares se relacionaba al melanoma con mutaciones y se daban mas agresivos en cambio en personas con muchos lunares al tener aparentemente telomeros mas largos en el sitema inmune haría que sean menos agresivos? entendí bien doctor?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. El papel de la longitud de los telómeros en la mayor o menor agresividad del melanoma en pacientes con muchos lunares es por ahora meramente especulativo. Con seguridad influyen también muchos otros factores. Y en el pronóstico de cualquier melanoma es fundamental su diagnóstico precoz. Eso depende mucho más de la vigilancia de los pacientes con muchos lunares que de cualquier factor biológico. Y esto no es nada especulativo y está en nuestra mano hacerlo bien.

      Eliminar

Publicar un comentario

Entradas populares de este blog

TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL MELANOMA (II): ¿QUÉ APORTA IPILIMUMAB?

MELANOMA Y EMBARAZO: TEMA EN ESTUDIO CON NOTICIAS TRANQUILIZADORAS