NUEVOS ESTUDIOS GENÉTICOS APORTAN LUZ SOBRE EL ORIGEN DE LA MAYORÍA DE LOS MELANOMAS

El melanoma es la versión maligna de un lunar. Su crecimiento es por ello descontrolado e ilimitado, aunque en la mayoría de los casos este crecimiento es muy lento, dándonos así una oportunidad para su diagnóstico precoz que no siempre se aprovecha. La capacidad de producir metástasis, que aumenta según crece en profundidad el melanoma, es lo que amenaza la vida del paciente.

Hay consenso en reconocer que tener muchos lunares aumenta el riesgo de padecer melanoma. Pero no lo hay en establecer si la mayoría de los melanomas surgen desde un lunar previo o desde un punto de la piel donde no había ningún lunar. Mi opinión desde hace años es que la mayoría de los melanomas surgen desde un lunar previo, pero la opinión imperante entre los expertos en las últimas dos décadas ha sido la contraria.

Dar con la respuesta correcta a esta cuestión no tiene tan sólo un interés académico. Es de enorme interés práctico, ya que según cuál sea la respuesta correcta deberíamos prestar más o menos atención en la vigilancia de nuestros pacientes de riesgo a la detección de lunares nuevos (imágenes panorámicas) o a la detección muy precisa y precoz de cambios en los lunares previos (imágenes de dermatoscopia digital). De hecho, en algunos protocolos de seguimiento tan sólo se emplean imágenes panorámicas. Y yo siempre he trabajado con un elevado número de imágenes de dermatoscopia digital junto a las imágenes panorámicas. Es la consecuencia lógica de cómo entiendo yo que se originan la mayoría de los melanomas.

Un magnífico estudio liderado por Boris C. Bastian, de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) y publicado recientemente en el prestigioso New England Journal of Medicine apoya fuertemente la idea de que la mayoría de los melanomas surgen de un lunar previo, y muestra que el paso de lunar a melanoma debe seguir una cierta secuencia de mutaciones en genes específicos que no es aleatoria y que facilita su progresión tumoral.

En un comentario editorial que acompaña a este trabajo, Bert Vogelstein y Kenneth W. Kinzler, dos investigadores del cáncer de amplia trayectoria y enorme prestigio, señalan que cuando no somos capaces de detectar la lesión benigna precursora del cáncer no suele ser porque esa lesión no haya existido sino porque probablemente era muy pequeña y/o el propio cáncer en su crecimiento la elimina o la oculta a nuestra vista. Esta explicación la vengo defendiendo yo desde hace años en relación con los lunares y el melanoma, porque el seguimiento exhaustivo con imágenes panorámicas y de dermatoscopia digital de centenares de pacientes me ha permitido observar como muchos melanomas y lunares con displasia severa (a punto de transformarse en melanoma) se originaron sobre lunares no especialmente grandes ni atípicos, y estables durante años. 

Que la mayoría de melanomas se originen sobre un lunar previo no excluye que algunos lo puedan hacer en un punto de la piel donde antes no había ningún lunar. Por ello un buen mapeo de lunares debe incluir tanto un elevado número de imágenes panorámicas de casi toda la superficie corporal como un elevado número de imágenes de dermatoscopia digital, añadiendo imágenes de cualquier lesión nueva o inestable durante el seguimiento, aunque se trate de lunares pequeños y no especialmente atípicos. Por supuesto, todos los lunares atípicos deben quedar fotografiados con dermatoscopia digital.

La detección de algunos lunares inestables cuando empiezan a ganar atipia nos permitirá extirparlos de forma selectiva antes de que se transformen en un melanoma. Si las ideas derivadas del mencionado trabajo de Bastian y colaboradores son correctas (y en mi opinión lo son), y si nosotros vigilamos adecuadamente a nuestros pacientes de riesgo, la incidencia de melanoma en estos pacientes debería reducirse y la mortalidad podría acercarse a cero. Mi experiencia de 15 años trabajando con dermatoscopia digital indica que estos objetivos son alcanzables.


Comentarios

  1. Anónimo20/2/16

    Hola docotr pizarro muy interesante su publicación , me surge una pregunta hace un par de años me hago dermatoscopia y me siguen unos treinta lunares muchos de ellos atipicos y en mi caso tengo mas de 150 lunares y muchos normales, algunos mas grandes y muchos diminutos , entiendo que no todos pueden seguirse con fotografías porque es imposible lo que sí me revisan cada 4 meses y me revisan todos además de los que me siguen, al no tener un registro de mayor cantidad de lunares tengo un mayor riesgo o que el dermatólogo me observe todos aunque no tenga registro fotográfico de todos con eso alcanza?

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    1. El seguimiento de un paciente con muchos lunares debe combinar imágenes panorámicas y de dermatoscopia, y aunque con dermatoscopia se fotografíe un número limitado de lesiones, la mayoría sí estarán registradas en las imágenes panorámicas. Que el mapeo sea más o menos exhaustivo en cuanto a imágenes de dermatoscopia depende de las características de los lunares de cada paciente, de su perfil de riesgo, de la experiencia y protocolo que siga su dermatólogo, del equipo disponible (algunos se adaptan mejor que otros a efectuar mapeos muy exhaustivos) y del tiempo disponible por paciente, una cuestión a menudo limitante. Yo me decanto por mapeos muy exhaustivos, ganamos precisión con ellos, pero también consumen más tiempo. Si a usted lo están revisando cada 4 meses y hay unos 30 lunares fotografiados creo que está siendo bien vigilado.

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  2. Anónimo29/2/16

    Hola doctor, gracias por responder, sí además de las 30 fotograías de imágenes dermatoscópicas de los lunares me siguen con 18 fotos panorámicas por eso le consulté a ud que tiene mucha experiencia en la materia a ver si estaba bien el seguimiento.

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