miércoles, 17 de febrero de 2016

CIRUGÍA DEL MELANOMA: NO TODOS LOS RETRASOS PERJUDICAN AL PACIENTE

El tratamiento quirúrgico inicial del melanoma suele implicar 3 procesos: 1) extirpación de la lesión sospechosa; 2) ampliación posterior de márgenes (se extirpa algo de piel adicional alrededor de la cicatriz inicial según el espesor que tuviera el melanoma); y 3) biopsia del ganglio centinela (BGC), indicada en general en melanomas con espesor superior a 1 mm. Cuando se decide hacer BGC para evaluar si se ha producido diseminación del melanoma por vía linfática, la intervención se hace coincidir con la de la ampliación de márgenes.

Nadie discute que si se sospecha la existencia de un melanoma éste debe extirparse cuanto antes. El diagnóstico y la extirpación precoces del melanoma están muy claramente ligados con un aumento de la supervivencia. ¿Pero ocurre lo mismo con la ampliación de márgenes y la biopsia del ganglio centinela? Uno estaría tentado a contestar rápidamente que sí. Pero pudiera ser que la respuesta correcta sea que no.

A menudo la sobrecarga asistencial en nuestros hospitales junto a la necesidad de hacer algunas pruebas preoperatorias pueden retrasar algo esta segunda intervención. Desde hace muchos años yo he tratado de tranquilizar al respecto a mis pacientes, indicándoles que como el objetivo de la BGC es ver si han llegado células del melanoma a los ganglios linfáticos, y eliminarlas al extirpar esos ganglios, un cierto retraso (en el entorno de 6-8 semanas) en efectuar la BGC podría jugar a su favor, ya que podría permitir que algunas células de su melanoma "en tránsito" hacia el ganglio centinela llegaran efectivamente a él, facilitando su detección y eliminación quirúrgica.

Pero no dejaba de ser una explicación meramente intuitiva, más motivada por mi intento de reducir su ansiedad que otra cosa, ya que desde un punto de vista estrictamente científico no sabemos cuánto tardan las células de melanoma en llegar desde el lecho tumoral hasta los ganglios linfáticos. Las que simplemente se dejen llevar por el flujo linfático podrían hacerlo en horas. Las que se adhieran al endotelio linfático e interaccionen de diversas formas con la pared de los vasos linfáticos, simplemente no lo sabemos (horas, días, semanas o incluso meses). El proceso de formación de metástasis es mucho más complejo y diverso de lo que nos gustaría.

Sin embargo, y en línea con mi explicación pretendidamente tranquilizadora, un reciente estudio con importante participación española publicado en European Journal of Cancer indica que un retraso "moderado" en efectuar la ampliación de márgenes junto a la BGC, en el entorno de esas 6-8 semanas antes mencionadas, se asocia a un mejor pronóstico en los pacientes y a mayor supervivencia. A la explicación que yo ofrecía se añade otra: el melanoma en la piel ejercería un efecto inmunosupresor sobre sus ganglios linfáticos de drenaje y si tras extirpar el melanoma se dejan durante un cierto tiempo esos ganglios en el paciente, ya sin el efecto inmunosupresor inducido por el propio melanoma, se podría facilitar que se genere una respuesta inmune más potente anti-melanoma, que sería beneficiosa para el paciente a largo plazo.

Ambas explicaciones son compatibles, y ambas son a día de hoy meramente especulativas. Pero lo que sí parece claro es que un retraso en el entorno de 6-8 semanas en realizar la ampliación de márgenes y la BGC en los pacientes con melanoma no es perjudicial para ellos, e incluso podría resultar beneficioso. Suelo insistirles mucho a mis pacientes: lo importante no es que le hagan la BGC pronto. Lo importante es que se la hagan bien


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