lunes, 6 de junio de 2016

SOL, VITAMINA D Y MELANOMA (II): POCAS RESPUESTAS

En mi anterior post mencionaba algunas preguntas que nos podemos plantear acerca de la relación entre exposición solar, producción de vitamina D y melanoma. Y advertía que para muchas de estas preguntas no tenemos a día de hoy una respuesta fiable (la simple ciencia-ficción no nos las ofrece, por muy atractiva que resulte en muchos foros).

La revista líder en oncología médica, Journal of Clinical Oncology, le acaba de dedicar un editorial al tema, firmado entre otros autores por Vernon K. Sondak, uno de los mayores expertos mundiales en melanoma. Que se publique este editorial da una idea de la importancia que la comunidad médica concede al tema. Pero de su lectura se desprenden más incertidumbres que certezas.

En este editorial se comentan los resultados del trabajo mencionado en mi post anterior que relacionaban niveles disminuidos de vitamina D con menor supervivencia en pacientes con melanoma. Pero se indica con claridad que una asociación así no implica directamente una relación causa-efecto. Y se señala que la consideración de niveles disminuidos de vitamina D por debajo de 20 o 30 ng/mL es a día de hoy arbitraria, sin existir consenso pleno entre expertos (así que con un valor de por ejemplo 25 ng/mL un especialista podría indicarte que tienes "insuficiencia" de vitamina D y otro especialista te diría que la tienes "normal").

Sondak y colaboradores reconocen que es razonable que los pacientes con melanoma (o con riesgo de presentarlo) se sientan preocupados por la posibilidad de tener niveles bajos de vitamina D ya que se les suele recomendar que se protejan muy bien del sol, lo que puede reducir aún más estos niveles. En opinión de Sondak (que comparto) aconsejarles tomar más sol no sería una buena solución para estos pacientes ya que entre otras razones no sabemos qué cantidad de sol necesita cada persona para normalizar sus niveles de vitamina D y sí sabemos que el exceso de sol tiene riesgos para su piel (en cualquier caso, yo no aconsejo a mis pacientes que eviten el sol sino el exceso de sol y las quemaduras solares).

Si se demuestra un déficit de vitamina D la solución más razonable sería pautar suplementos orales de vitamina D, pero la sobredosis de vitamina D no está exenta de riesgos, así que es recomendable que los suplementos se tomen bajo supervisión médica. Con las dosis recomendadas de 800 UI/día de 25-OH-vitamina D no son esperables problemas de sobredosis ni aumento peligroso del calcio en sangre.

Sondak y colaboradores reconocen que no hay consenso respecto a la indicación de medir de forma rutinaria la vitamina D en nuestros pacientes con melanoma. Pero apuntan que con los conocimientos disponibles es razonable ofrecerles esta opción al menos a aquellos pacientes a los que se les va a recomendar además una buena protección solar. Desde que yo me incorporé a la Clínica Dermatológica Internacional en 2012 entrego a todos mis pacientes de riesgo de melanoma una hoja con normas de protección solar en las que incluyo un último punto dedicado a la problemática de la vitamina D, con el consejo de que se la midan si es razonable pensar que la puedan tener baja. La medición se hace mediante un sencillo análisis de sangre y es preferible hacerla en invierno.

El hecho de que los niveles de vitamina D bajos se asocien a un peor pronóstico en pacientes con melanoma plantea una última pregunta especialmente relevante (y especialmente dada a ser respondida en distintos foros en base argumentos propios de la ciencia-ficción): ¿podría tener la vitamina D un papel directo en el tratamiento del melanoma? La única respuesta que es honesto ofrecer a día de hoy es que no lo sabemos, ya que entre otras cosas ignoramos si la asociación entre niveles de vitamina D y pronóstico del melanoma refleja alguna relación causa-efecto.

En cualquier caso, si un paciente con melanoma (o sin él) tiene niveles bajos de vitamina D (especialmente si están por debajo de 20 ng/mL), es razonable ofrecerle suplementos orales de vitamina D. No sabemos aún si eso será necesariamente bueno para su melanoma, pero es muy razonable pensar que será beneficioso para su salud en sentido amplio.


4 comentarios:

  1. Anónimo7/6/16

    En cualquier caso, habría que preguntarse si un suplemento de vitamina D ejercería un efecto protector o simplemente serviría como prevención para la carencia de esta vitamina, ¿no?

    Gracias, no dejéis nunca de investigar

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  2. Anónimo8/6/16

    Hola quería hacerles una pregunta tengo muchos lunares y estoy bajo seguimiento dermatoscópico tengo entendido que además de la informacíon que se tiene con las imágenes archivadas que sirven para ver si se producen cambios o si hay lesiones nuevas se puede tambíen en función de eso sacar algunas conclusiones pro ejemplo en un adulto si en un tiempo prudencial las lesiones no cambian y no salen lesiones nuevas se puede decir que hay una cierta estabilidad de la piel, en mi caso hace 5 años que me hacen y solo cambio uno que era displasico y me salio un nevo nuevo por otro lado tengo la gran mayoria de nevos intradermicos que tengo entendido ya son nevos maduros o estables, doctor que me haya salido uno nuevo o uno se hizo mas displasico significa que mi piel no es establetodavia o el hecho de tener muchos intradermicos y la gran mayoria que me siguen que no hayan cambiado es una señal de estabilidAd?

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    1. Efectívamente hay pacientes con un perfil de mayor inestabilidad en sus lunares, por ejemplo cuando encontramos con dermatoscopia muchos lunares aplanados y con patrón globular periférico, o cuando las imágenes panorámicas nos van mostrando en controles sucesivos muchos lunares nuevos y/o en crecimiento. En otros casos, como parece ser el suyo, el perfil del paciente sugiere mayor estabilidad. Todo ello puede condicionar el que las revisiones se hagan con mayor o menor frecuencia y sean más o menos exhaustivas. En cualquieir caso, si se tienen muchos lunares y alguno ya mostró displasia es aconsejable al menos una revisión completa de los mismos con periodicidad anual.

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  3. Efectívamente el papel preventivo o terapéutico esencial de la administración de vitamina D será siempre el de prevenir su déficit o solucionarlo si se ha producido. Hay datos indirectos que sugieren que podría ser de utilidad para la prevención o tratamiento de algunas enfermedades que hace años no se relacionaban con los niveles de vitamina D (diabetes, enfermedades cardiovasculares, algunas enfermedades autoinmunes, algunas formas de cáncer incluyendo el melanoma), pero es cierto que establecer su utilidad en todos estos campos exige estudios adicionales de notable complejidad, generalmente sobre un elevado número de pacientes y con un seguimiento a muy largo plazo.

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