TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL MELANOMA (II): ¿QUÉ APORTA IPILIMUMAB?

El melanoma diseminado supone un riesgo vital cierto y próximo en el tiempo para los pacientes. No hay lugar aquí para la medicina especulativa o basada en ocurrencias y fantasías. El éxito o el fracaso en el tratamiento de un paciente con melanoma se mide, esencialmente, en términos de supervivencia final. Y ésta sigue siendo baja cuando el melanoma se ha diseminado. 

Cuando el diagnóstico es muy precoz la supervivencia se acerca al 100%. Cuando es muy tardío nos quedamos muy lejos de esa cifra. Cuando aparecen metástasis linfáticas la supervivencia final se sitúa en torno a un 30-40%. Cuando aparecen metástasis viscerales nos movemos en torno al 20-25% con algunos de los tratamientos más avanzados (hace poco más de 5 años no superábamos apenas el 5%). Sin duda estamos avanzando, aunque despacio, y estos pequeños pasos son muy relevantes en un tumor tan agresivo como el melanoma diseminado. 

Aunque la supervivencia final es lo más importante, la supervivencia libre de enfermedad (lo que tardan en aparecer las primeras metástasis tras haber extirpado el tumor) no es irrelevante. Alrededor de un 20% de los pacientes diagnosticados actualmente de melanoma pertenecen a un grupo de alto riesgo para padecer metástasis, pero no todos ellos las presentarán y no sabemos cuando lo harán. Lo único que sí sabemos con certeza es que cuanto más precoz haya sido el diagnóstico, menor será este riesgo. 

En estos pacientes de "alto riesgo" tratamos de reducir la aparición de metástasis, o al menos de retrasar su aparición, mediante los denominados tratamientos adyuvantes, como mencionaba en mi post anterior. El simple retraso en la aparición de las metástasis no es irrelevante, si uno tienen la suerte de que durante ese tiempo ganado al melanoma surja y se apruebe algún tratamiento significativamente más eficaz para el melanoma diseminado. Sólo podrá probarlo el paciente que aún siga vivo para contarlo. Y corren buenos tiempos en este sentido, pues están en fase de ensayo y aprobación muchos nuevos tratamientos para el melanoma diseminado. 

La eficacia de los tratamientos adyuvantes del melanoma, para prevenir o retrasar la aparición de metástasis, ha sido hasta ahora bastante limitada. Por eso se siguen investigando nuevas opciones. El estudio más relevante y reciente al respecto se acaba de publicar en The New England Journal of Medicine, lo que suele ser sinónimo de trabajo clínico bien realizado y con resultados muy relevantes. El estudio incluye pacientes con melanoma y metástasis linfáticas, a los que se les han extirpado los ganglios afectados. Cerca de dos tercios de ellos acabarán presentando metástasis viscerales diseminadas, posibilidad que intentamos evitar, o al menos retrasar en el tiempo.

Algunos pacientes en este estudio han recibido ipilimumab como tratamiento adyuvante, y otros un placebo (es decir, ningún tratamiento específico). Tras un seguimiento medio de 5 años, el 40% de los que recibieron ipilimumab se mantienen libres de melanoma, frente al 30% de los que recibieron placebo. Además, el 65% de los pacientes que recibieron ipilimumab siguen vivos a los 5 años, frente al 54% de los que recibieron el placebo. 

En la supervivencia final de los pacientes puede influir la disponibilidad de los nuevos tratamientos para el melanoma diseminado. Fijémonos por ello tan sólo en el dato de la supervivencia libre de enfermedad, que depende tan sólo de la eficacia del tratamiento adyuvante. Tres de cada 10 pacientes no presentaron metástasis, tanto si recibieron el tratamiento como si no, durante un seguimiento en torno a 5 años. Y 6 de cada 10 pacientes sí las presentaron, tanto si recibieron el tratamiento como si no. Tan sólo en uno de cada 10 pacientes el haber recibido el tratamiento marca la diferencia. ¿Poco? Pregúntenselo al paciente que se beneficia, que podría estar en vías de salvar su vida gracias a ello. Por otra parte, el porcentaje de pacientes en los que simplemente se retrasa la aparición de las metástasis es claramente superior al 10%. No es lo ideal, pero no siempre es un resultado irrelevante, como antes mencioné. 

¿Supone un gran avance el ipilimumab frente al protocolo previo con interferón en dosis altas? Fijémonos en los resultados de la supervivencia libre de enfermedad del estudio ECOG 1684  publicados en 1996: el 37% de los pacientes que recibieron el tratamiento estaban libres de metástasis a los 5 años, frente al 26% de los pacientes que no los recibieron. La diferencia es de un 11%, es decir, una vez más el tratamiento sólo parece beneficiar a uno de cada 10 pacientes que lo reciben en términos de supervivencia libre de enfermedad a 5 años vista. En este sentido el resultado es muy similar a lo observado ahora con ipilimumab...¡Y han pasado 20 años entre uno y otro! 

Los datos son tan fríos como implacables. ¡Hablamos de melanoma! 20 años después no parece que nos encontremos frente a una revolución terapéutica en el tratamiento adyuvante del melanoma, aunque ipilimumab podría demostrar ventajas en algunos subgrupos de melanomas y en estudios a más largo plazo, y todo lo que sea ganar tiempo libre de enfermedad (retrasar la aparición de las metástasis) es ganar opciones de disponer de tratamientos más eficaces por si finalmente aparecen. Pero el camino va a seguir siendo largo y sinuoso. 


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