TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL MELANOMA (III): UN FUTURO ENTRE EL ESCEPTICISMO Y LA ESPERANZA

Como mencionaba en mis dos posts anteriores, la eficacia del tratamiento adyuvante actual del melanoma es limitada. Sin embargo los costes son elevados y los efectos secundarios son importantes. Alrededor del 50% de los pacientes tratados con ipilimumab adyuvante muestran toxicidad clínicamente relevante, de nivel III o IV. En cualquier caso, ipilimumab aporta alguna ventaja sobre el interferón alfa-2b, por ejemplo, su actividad no parece venir particularmente condicionada por la presencia de ulceración en el melanoma primario, lo que expande algo el espectro de pacientes candidatos a poder beneficiarse más del tratamiento. 

Debemos recordar que el tratamiento adyuvante es preventivo, y por tanto hay que valorar con cautela la magnitud del beneficio esperable y los riesgos derivados de sus efectos secundarios. Lo recibirán pacientes de alto riesgo (melanomas gruesos) que aún no han tenido metástasis, o las han tenido a nivel linfático y han podido ser extirpadas en su totalidad. Intentamos prevenir o retrasar la aparición de metástasis viscerales en el futuro. Y cerca del 30% de estos pacientes nunca tendrán metástasis viscerales aunque no les demos tratamiento adicional ninguno, por la sencilla razón de que su melanoma se diseminó exclusivamente por vía linfática. El problema es el 70% restante de los pacientes. Aparecerán metástasis en todos ellos sin tratamiento adyuvante. Con tratamiento adyuvante el 60% siguen presentando metástasis, el 10% restante, no. Entre los pacientes que presentarán metástasis, se observa un retardo en su aparición. Es decir, ganamos tiempo. 

En nuestro medio, a día de hoy, el tratamiento adyuvante del melanoma sigue basándose en el interferón alfa-2b a dosis altas, aunque los limitados beneficios de su uso y su elevada toxicidad han ido reduciendo su aplicación en años recientes. Es esperable que se apruebe en un futuro próximo el uso de ipilimumab para esta indicación. Pero como los resultados están lejos de ser plenamente satisfactorios es seguro que a muchos pacientes se les sugerirá la posibilidad de entrar en algún ensayo clínico al respecto. Es la única vía para comprobar si determinados planteamientos teóricos y algunos resultados experimentales se traducen en un beneficio clínico real y relevante para los pacientes. 

¿Por qué se resiste tanto el melanoma al tratamiento adyuvante? ¿Dónde pueden estar las claves para mejorar la situación? Veo tres claras áreas de mejora: 

1. Ser capaces de identificar mejor al 30% de pacientes que aún presentando un melanoma de alto riesgo no desarrollarán metástasis viscerales, y por tanto ni necesitan ni se benefician de estos tratamientos adyuvantes. Ahorraríamos así muchos costes y efectos secundarios innecesarios. Es esperable que algunos estudios genómicos e inmunológicos nos den la clave. pero aún no sabemos cuándo nos la darán. 

 2. Ser capaces de predecir qué pacientes tienen más probabilidades de obtener máximo beneficio del tratamiento disponible (aproximadamente 1 de cada 10) y cuáles acabarán desarrollando metástasis aunque lo reciban (aproximadamente 6 de cada 10). Los primeros serían candidatos a recibir interferón o ipilimumab, los restantes (que son mayoría) serían candidatos a entrar en ensayos clínicos de nuevos tratamientos adyuvantes. La pregunta ya la tenemos. La respuesta aún no sabemos cuándo nos llegará. 

3. Ser capaces de identificar el talón de Aquiles de la mayoría de las células de melanoma que son diana de los tratamientos adyuvantes. Estas células, a diferencia de las que hacen crecer las metástasis ya evidentes, no son células con una alta capacidad proliferativa, más bien al contrario, permanecen adormecidas en nuestro organismo por largos periodos de tiempo, y sus propiedades biológicas e inmunogénicas probablemente difieren de las células hijas que después forman las metástasis clínicamente evidentes. Así que los tratamientos capaces de destruir metástasis de gran tamaño no tienen que ser necesariamente eficaces para evitar que aparezcan esas metástasis en quien aún no las tiene. Debemos aumentar nuestros horizontes en la búsqueda de nuevos tratamientos adyuvantes y escudriñar con interés los datos derivados de los estudios más básicos sobre la biología del melanoma. Pero de momento, nada ni nadie nos garantiza el éxito. 

A la vista de lo que expongo en este post y en los dos anteriores, queda claro que el melanoma con alto riesgo de diseminación (afortunadamente en torno tan sólo al 20% de los melanomas que se extirpan en la actualidad) nos plantea retos para los que aún no tenemos una solución satisfactoria. De ahí que hagamos tanto énfasis en la importancia de la prevención y el diagnóstico precoz del melanoma. La mejor manera de vencer al melanoma es ir siempre un paso por delante del mismo, nunca un paso por detrás. 
 

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