viernes, 13 de enero de 2017

REFLEXIONES POLÍTICAMENTE INCORRECTAS SOBRE LA LUCHA CONTRA EL MELANOMA (I): LINFADENECTOMÍAS

Sí. Se trata de Marion Cotillard, la bellísima y excelente actriz francesa, que pese a su envidiable juventud ya fue galardonada con un Oscar como mejor actriz en el año 2007 (interpretando a Edith Piaf en "La vida en rosa"). ¿Y qué tiene que ver Marion con este post? Pues verán que sí. 

Recientemente la revista Yo Dona, en su número de 30 de diciembre de 2016, publicaba una entrevista con la actriz en la que nos dejaba esta perla: "Mi sueño es ser como Daniel Day-Lewis, que sólo acepta un papel cuando dispone de un año para prepararlo". Cuando leí la frase me impactó por su clarividencia. En un mundo tan prolífico y veloz para casi todo como el nuestro, donde la tecnología nos mantiene conectados y vinculados a múltiples frentes en casi todo momento, donde sobra información y falta reflexión, alguien proclama que le gustaría hacer pocas cosas, muy bien seleccionadas y muy bien hechas.  ¡Sorprendente! ¡Magnífico! 

En investigación médica, hacer muchas cosas sin apenas reflexionar ni profundizar en ellas suele conducir a la irrelevancia. Pero en la evaluación de los curriculums (me refiero al caso español, que conozco bien) es frecuente que se valore más la cantidad que la calidad. Esto conduce a que algunas de nuestras jóvenes promesas médicas se dispersen en multitud de trabajos de ¿investigación? de mínima o nula relevancia. Acaparan múltiples líneas de trabajo sin acabar de centrarse y destacar en ninguna. La trascendencia de sus aportaciones empieza y acaba en los kilobytes que ocupan en su currículum. 

A su vez, la cantidad de información médica que se genera a diario es de tal magnitud (y de calidad con frecuencia tan mediocre) que aún seleccionado mucho a lo que se accede y lo que se lee es fácil quedarse en muchos casos tan sólo en el título y como mucho en el resumen, cuando no simplemente en alguna referencia en twitter, sin apenas lugar para la reflexión crítica sobre la pertinencia, la fiabilidad y la relevancia clínica de lo que se está leyendo. Sólo así se explica, por ejemplo, que se siga recomendando de forma rutinaria y acrítica hacer linfadenectomías completas en pacientes con melanoma tras una biopsia positiva del ganglio centinela. Sobre este asunto yo ya me posicioné de forma crítica en el año 2003, en un trabajo publicado en Actas Dermosifiliográficas  y lo he seguido haciendo desde entonces con algunos matices en otros trabajos, ¡y ya han pasado años! 

Si asumiéramos la filosofía de formarnos y trabajar en pocas cosas pero haciéndolas muy bien, reflexionando además con tiempo y profundidad sobre los datos verdaderamente relevantes de entre la multitud de datos y opiniones disponibles (a menudo irrelevantes e infundadas), los expertos en melanoma deberíamos tener claro desde hace tiempo lo que puede resultar de alguna utilidad clínica y lo que no lo hace en pacientes de melanoma con biopsia positiva en el ganglio centinela. Afortunadamente, las últimas versiones de la guía para el manejo de melanoma de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)  norteamericana ya dejan claro que la linfadenectomía no debe considerarse como la opción estándar en estos pacientes. La versión más actual de la guía NCCN para pacientes con melanoma aconseja "discutir" esta opción entre médico y paciente, lo que implica informar al paciente de sus potenciales ventajas (que en el mejor de los casos sólo afectarían a una minoría de pacientes) y de sus inconvenientes, que pueden afectar a la mayoría de los pacientes, así como de las alternativas de tratamiento (adyuvante) y vigilancia si no se hace linfadenectomía. Y, de momento, todos los datos disponibles indican que las ventajas en términos de supervivencia final de la linfadenectomía tras una biopsia positiva del ganglio centinela son nulas. Esto queda perfectamente claro en la versión más reciente de la guía NCCN destinada a los propios médicos y también es recogido así en la versión más reciente de la guía de manejo del melanoma de la European Society of Medical Oncology (ESMO)

Volveré sobre el tema del manejo de los pacientes de melanoma con biopsia positiva del ganglio centinela en algún nuevo post de aquí a unos meses. Y continuaré con algunas otras reflexiones "incómodas" sobre otros temas cercanos al mundo del melanoma en mi próximo post. 


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