MELANOMAS DE PEQUEÑO DIÁMETRO: UN RETO DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz es fundamental para obtener mejores cifras de supervivencia en melanoma. Permite obtener mayores tasas de curación con intervenciones quirúrgicas más sencillas y con menos secuelas cosméticas y funcionales. En el pronóstico del melanoma lo más importante es su espesor. Pero en el manejo del melanoma el tamaño, su diámetro, también importa. Un melanoma de menor diámetro suele ser más difícil de diagnosticar, pero más fácil de extirpar, y además es más probable que aún sea fino, de poco espesor, y por ello de muy buen pronóstico.

La mayor información en la población general, la mejor formación de los médicos en general y de los dermatólogos en particular, y los avances tecnológicos disponibles como la dermatoscopia digital nos están llevando a detectar y extirpar melanomas cada vez más finos y más pequeños. En la regla ABCDE para diagnóstico precoz del melanoma la D significa diámetro superior a 6 mm.

Sin embargo, en algunas series de melanomas publicadas en años recientes hasta un tercio de los melanomas se extirpan ya con diámetro igual o inferior a 6 mm. Intuitivamente podría pensarse que estos melanomas pequeños serán siempre de buen pronóstico. No es así. Cerca del 50% ya son melanomas invasivos, y algunos ya superan 1 mm de espesor cuando aún no llegan a 6 mm de diámetro. Añadan un 10% de mortalidad por cada milímetro de espesor que gana un melanoma. Así que algunos de estos melanomas de pequeño tamaño son potencialmente letales.

Paradójicamente algunas series de melanomas no tan pequeños, con diámetro superior a 6 mm, muestran menos porcentajes de casos invasivos. Esto tiene su explicación: el lentigo maligno, una forma de melanoma in situ (aún no invasiva) es particularmente difícil de reconocer cuando aún es pequeño, y puede alcanzar un diámetro considerable, a veces de varios centímetros, sin convertirse aún en melanoma invasor, que es la fase realmente peligrosa por el riesgo de metástasis. Así que en algunas series de melanomas pequeños el lentigo maligno está infrarrepresentado, mientras que puede estar sobrerrepresentado en algunas series de melanomas grandes, justificando que en algunas series de melanomas grandes haya más porcentajes de melanomas in situ que en algunas series de melanomas pequeños.

También hay que tener en cuenta el problema de los melanomas nodulares, de crecimiento invasivo muy precoz, cuando aún son muy pequeños. Esta es la forma más letal de melanoma. En series amplias de melanomas suponen en torno a un 10-15% del total de melanomas. En mi opinión es también posible que los melanomas pequeños cuando ya son invasivos muestren algunos datos clínicos y dermatoscópicos que facilitan reconocerlos como lesiones sospechosas, frente a melanomas in situ, aún no invasivos, que tardarían más en reconocerse por lo que se extirparían algo más tarde y con mayor diámetro en algunos casos. Mientras el melanoma siga siendo in situ, su mayor tamaño no empeora el pronóstico, aunque su extirpación generará una cicatriz de mayor tamaño. Así que mejor detectarlo y extirparlo cuando es pequeño.

Conscientes de la importancia que tiene el diagnóstico precoz del melanoma, buscando detectar tanto melanomas finos como pequeños, nuestro equipo en Clínica Dermatológica Internacional junto con algunos colegas de varios hospitales madrileños hemos iniciado un estudio para analizar las características dermatoscópicas de una serie de 135 melanomas de pequeño diámetro con imagen dermatoscópica disponible. La serie previamente publicada con mayor número de casos, recogida en un trabajo en British Journal of Dermatology  sólo alcanzaba 79 casos. No es por la rareza de los melanomas pequeños. Lo raro es trabajar de una manera tan organizada y sistemática que uno acabe disponiendo de imágenes dermatoscópicas de alta calidad de todo lo que extirpa, de manera que pueda acumular muchos casos adecuadamente ilustrados para emprender este tipo de estudios. Aquí las ideas brillantes y las buenas intenciones no valen de nada. Lo único que vale es el tiempo que uno le dedica a cada lesión en cada paciente y el tiempo que posteriormente hay que dedicar para archivar y organizar todo ese material, para que sea de utilidad en estudios posteriores. Sólo a partir de entonces, las buenas intenciones y las ideas brillantes valen para algo.

Iré comentando nuestros resultados en algún post posterior. Estamos empezando el estudio de nuestra serie de casos. De momento presentamos unos resultados muy preliminares en la última Sesión Científica de la Sección Centro de la Academia Española de Dermatología y Venereología del pasado 30 de marzo y nuestros compañeros nos otorgaron el Premio Antonio García Pérez a la mejor Comunicación presentada en dicha sesión. Un buen comienzo. 

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