miércoles, 21 de junio de 2017

LINFADENECTOMÍA TRAS BIOPSIA POSITIVA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA: CAMBIO DE PARADIGMA



A principios de este año ya escribí un post en este blog  en el que me posicionaba de forma crítica en relación con la linfadenectomía (extirpación de todos los ganglios linfáticos regionales) en pacientes con melanoma tras una biopsia positiva del ganglio centinela, intervención que se hace para evaluar si un melanoma ha iniciado su diseminación por vía linfática, y para localizarla en ese caso.

La linfadenectomía es una intervención de cierta complejidad, que requiere anestesia general y que con cierta facilidad puede dejar secuelas en forma de molesto linfedema crónico en el brazo (si es axilar) o en la pierna (si es inguinal).

Durante décadas se ha asumido que una linfadenectomía preventiva podría aumentar la supervivencia en pacientes con melanoma, pensando que en algunos pacientes la diseminación linfática sería un paso precedente a la diseminación por vía sanguínea, y que esta diseminación sanguínea ocurriría preferentemente desde los propios ganglios linfáticos (modelo de la diseminación secuencial defendido por Donald L. Morton, con multitud de adeptos hasta ahora). Pero tan sólo el 20% de los pacientes con biopsia del ganglio centinela (BGC) positiva tienen otros ganglios afectados por melanoma de forma microscópica. Así que para el 80% de los pacientes con BGC positiva la linfadenectomía adicional no aporta beneficio alguno, sólo incómodas secuelas. El problema es que nosotros no conocemos a priori en qué grupo se sitúa cada paciente concreto, si en el del 20% con más ganglios afectados o en el del 80% sin ellos.

Muchos expertos en melanoma han asumido que el beneficio esperable en términos de supervivencia final de la extirpación precoz de todos los ganglios linfáticos tras una BGC positiva justificaría las secuelas de la intervención para el conjunto de pacientes con una BGC positiva. Por razones que no procede explicar aquí yo ya me posicioné en contra de esta postura en el año 2008, en un trabajo publicado en ActasDermosifiliográficas, señalando que ese supuesto beneficio sobre la supervivencia final nunca se demostraría. 

Se acaban de publicar en el prestigioso New England Journal of Medicine los esperados resultados del estudio MSLT-2, un potente ensayo clínico multicéntrico destinado a resolver esta polémica cuestión. En contra de las previsiones por los propios autores del estudio y de gran parte de la comunidad médica dedicada al melanoma, los resultados del estudio MSLT-2 indican con absoluta claridad que la linfadenectomía tras una biopsia positiva del ganglio centinela en pacientes con melanoma no aumenta su supervivencia final. Justo lo que yo pronostiqué en 2008 (y aún antes en algún otro trabajo y en alguna ponencia en algún congreso, con la inevitable controversia que suele acompañar a quien se sitúa frente a la mayoría, por muy razonada y razonable que sea su postura).

En todo lo que atañe a la biopsia del ganglio centinela en melanoma ha llegado la hora de cambiar de paradigma y de modificar determinadas actuaciones consideradas como estándar hasta ahora. Y sobre todo, toca reconsiderar cómo se disemina el melanoma. Abordaré ambas cuestiones en próximos posts, ya que ambas conciernen a las decisiones que médicos y pacientes debemos tomar en ciertos casos de melanoma de riesgo.

No hay comentarios:

Publicar un comentario