CAMBIOS EN LA ESTADIFICACIÓN Y MANEJO DE LOS MELANOMAS FINOS (I): LA CLASIFICACIÓN AJCC

Cuando diagnosticamos un cáncer en sentido amplio en un paciente se evalúa el grado de extensión que tiene y el pronóstico esperable. Esto condiciona el tratamiento inicial del paciente. Cuando el tumor está aparentemente localizado y es fácilmente resecable su extirpación quirúrgica suele ser la primera y mejor opción. Esto es lo habitual en melanoma, y si el diagnóstico fue precoz la cirugía suele ser curativa.

A mediados del siglo pasado se hizo evidente la conveniencia de unificar la estadificación de los pacientes con cáncer, tanto para facilitar la elaboración de protocolos asistenciales como con fines de investigación. En 1959 surgió el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y se empezó a trabajar en una clasificación pronóstica de los tumores teniendo en cuenta algunas características del tumor primario (T), de sus metástasis linfáticas (N) y de sus metástasis a distancia (M). Esta clasificación fue rápidamente adoptada por la Unión Internacional para el Control del Cáncer (UICC).

En 2018 entra en vigor la 8ª edición de la clasificación AJCC.  Se actualiza periódicamente para incorporar nuevos datos y nuevos conocimientos que hagan más racional y eficiente el manejo de nuestros pacientes con cáncer, tanto en lo que concierne a su diagnóstico como a su tratamiento y seguimiento. Algunos de los cambios producidos a lo largo de sucesivas ediciones en lo que concierne al melanoma no han estado exentos de polémica, pero esto es normal en un área de trabajo dinámica y compleja.

Para un paciente puede resultar chocante que un tumor se trate de una manera en diciembre de 2017 y de otra distinta en enero de 2018, como va a suceder, por ejemplo, con algunos casos de melanomas finos (con espesor inferior a 1 mm, y en general con buen pronóstico). A veces con datos clínicos y epidemiológicos más recientes y consistentes se hace necesario modificar los protocolos de actuación, aunque los momentos de cambio puedan generar controversia y algunos malentendidos entre médicos, pacientes…¡y la red! Porque muchos pacientes recaban en internet información sobre su problema, y en momentos de cambio es más fácil encontrar opiniones contradictorias. Hay que prestar mucha atención a la calidad y a la actualización de las fuentes de información. En este sentido es especialmente recomendable la guía para pacientes elaborada por la National ComprehensiveCancer Network (NCCN) norteamericana, cuya versión sobre melanoma para pacientes se acaba de actualizar a principios de 2018, y es de acceso libre.

¿Cómo se clasificaban los melanomas invasores finos en la 7ª versión de la clasificación AJCC que ha estado vigente entre 2010 y 2017? Los melanomas con espesor inferior o igual a 1 mm se clasificaban como T1a si no mostraban ni ulceración ni mitosis, y como T1b si mostraban alguna de estas alteraciones. Los melanomas con espesor superior a 1 mm ya entraban en categoría T2 o superiores. El estadio 1A incluía sólo a los tumores clasificados como T1a, y en general estos tumores se trataban mediante extirpación con 1 cm de margen y sin recurrir a la biopsia del ganglio linfático centinela. Su manejo inicial era por ello muy sencillo. Los melanomas finos pero con ulceración o mitosis (T1b) se clasificaban como estadio 1B y sí se recomendaba ofrecerles la biopsia del ganglio centinela, aunque algunos grupos lo reservaban sólo para aquellos casos con espesor superior a 0.7 mm (nunca ha habido pleno consenso en este punto). Así, por ejemplo, un melanoma de 0.9 mm no ulcerado y sin mitosis era hasta ahora clasificado como T1a en estadio 1A, y en diciembre no se le habría recomendado efectuar la biopsia del ganglio centinela. Y un melanoma de 0.7 mm con mitosis habría sido considerado como T1b en estadio 1B, y se le podría haber recomendado efectuar la biopsia del ganglio centinela. Pues bien, en enero de 2018, para estos dos melanomas podríamos recomendar justo lo contrario ya que el que antes era T1a pasaría a ser T1b, y el T1b pasaría a ser T1a. Eso sí, ambos seguirían siendo considerados en estadio 1A clínico. ¿Qué ha cambiado en la clasificación AJCC para que esto sea así? ¿Qué consecuencias tiene? Lo veremos en mi siguiente post.



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