BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA: ¿POR QUÉ DEBEMOS SEGUIR HACIÉNDOLA?


En mi anterior post mencionaba que los ensayos clínicos MSLT-2 
y DeCOG-SLT han mostrado que la extirpación de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con melanoma tras una biopsia del ganglio centinela (BGC) positiva (con células tumorales que ya han alcanzado dicho ganglio) no aumenta la supervivencia final de los pacientes.  Dado que con cierta frecuencia puede generar linfedema, entre otros efectos adversos y secuelas, queda en entredicho que esta opción deba ser ofrecida de forma rutinaria a estos pacientes.

Ante estos resultados, algunos expertos en melanoma han propuesto incluso abandonar el uso rutinario de la propia BGC (en los últimos 25 años se ha ofrecido esta opción de forma estandarizada a casi todos los pacientes con melanoma de espesor superior a 1 mm).  Yo siempre he sido muy crítico con respecto a la utilidad para aumentar la supervivencia de los pacientes con melanoma de cualquier forma de linfadenectomía profiláctica (guiada o no por el resultado de la BGC) pero sin embargo sí he sido partidario (y lo sigo siendo) de la propia BGC. Por tres razones básicas:

1. Utilidad diagnóstica: la BGC nos permite conocer a través de un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo y sin apenas secuelas si las células del melanoma se han extendido por vía linfática hacia los ganglios regionales. Con la BGC detectamos focos tumorales microscópicos que escaparían a técnicas de imagen como la ecografía, TAC o PET. La BGC es positiva en cerca del 20 % de los pacientes con melanomas de espesor superior a 1 mm. Cuando el resultado es negativo (en torno al 80% de casos) nos ofrece la tranquilidad de saber que una diseminación por vía linfática del melanoma en ese paciente es muy improbable.

2. Utilidad pronóstica: un resultado positivo en la BGC empeora el pronóstico del paciente, ya que nos indica que ese melanoma ha sido capaz de generar diseminación de algunas de sus células, al menos por vía linfática. Pero su valor pronóstico no es absoluto. Lo que en mayor medida condicionará la supervivencia final del paciente es la eventual diseminación de su melanoma por vía sanguínea hacia vísceras como pulmón, hígado o cerebro, entre otras. Cuando la BGC fue positiva esto es más probable, y cuando es negativa resulta menos probable aunque no lo excluye por completo. Esta información puede ayudar a decidir la conveniencia de aplicar un tratamiento para prevenir el desarrollo futuro de metástasis (lo que denominamos tratamiento adyuvante). La eficacia de los tratamientos adyuvantes disponibles es aún limitada y no están exentos de efectos secundarios. Pero se están produciendo avances en este campo y hay bastantes ensayos clínicos abiertos al respecto. La entrada en los mismos suele exigir conocer el resultado de la BGC.

3. Utilidad terapéutica: En cerca del 80-85 % de los pacientes con BGC positiva el ganglio centinela era el único al que habían llegado las células del melanoma. Así que tras extraer ese ganglio el problema de la extensión linfática regional ha quedado resuelto para la mayoría de esos pacientes. No así la posible extensión sistémica o visceral del melanoma. Hay fuertes indicios de que la diseminación linfática y sanguínea del melanoma son procesos independientes, aunque puedan ocurrir de forma simultánea o consecutiva. También sabemos que en cerca de un tercio de los pacientes con diseminación linfática no hay diseminación hemática. Tras la extirpación del ganglio centinela la mayoría de estos pacientes estarán curados (el problema es que aún no sabemos cómo identificar con precisión a los pacientes con diseminación linfática exclusiva).

La BGC no tiene “efectos milagrosos” como muchos expertos han creído durante años basándose en una concepción errónea sobre cómo se disemina el melanoma. La BGC nos informa sobre la probabilidad de diseminación sistémica, aunque no contribuye a reducir esta probabilidad porque la diseminación linfática y hemática del melanoma son eventos independientes, aunque en algunos pacientes ocurran de forma simultánea o consecutiva. Pero a los pacientes que sólo tienen diseminación linfática nos permite detectarles y resolverles más precozmente el problema. Y en general nos facilita un mejor manejo diagnóstico, pronóstico y terapéutico de cualquier melanoma con riesgo ya significativo de presentar metástasis.


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