GANGLIO CENTINELA POSITIVO EN MELANOMA: ¿DEBEMOS EXTIRPAR MÁS GANGLIOS?


El pasado viernes 2 de marzo de 2018 presenté una ponencia en el Curso de Actualización en Cáncer Cutáneo celebrado en el Hospital Universitario La Paz sobre esta controvertida cuestión, de enorme trascendencia para muchos pacientes con melanoma. Es una cuestión que ya he abordado con anterioridad en algunos posts de este blog. Los datos más recientes nos permiten perfilar mejor la respuesta.

En principio parecería razonable pensar que sería beneficioso para el paciente extirparle precozmente todos los ganglios linfáticos de una región anatómica dada si se demuestra que el ganglio linfático centinela (el primero que recibe el drenaje linfático desde el lecho del melanoma) estaba invadido por células procedentes del melanoma.  Pero no es así.

Ninguno de los 4 ensayos clínicos prospectivos sobre linfadenectomía profiláctica efectuados a finales del siglo pasado logró demostrar un beneficio de esta opción sobre la supervivencia final de los pacientes. Y tampoco lo han logrado los 3 ensayos clínicos prospectivos más recientes (MSLT-1, MSLT-2 y DeCOG-SLT) en los que la linfadenectomía se decidía en función del resultado observado en la biopsia del ganglio centinela.

Durante años la mayoría de expertos siguieron haciendo linfadenectomías profilácticas basadas en la positividad de la biopsia del ganglio centinela, seguros de que los ensayos clínicos en marcha les darían la razón y sería beneficioso para sus pacientes. No ha sido así. Yo ya predije esta situación y razoné el por qué hace más de 10 años, como se recoge, entre otros, en un trabajo que publiqué al respecto en Actas Dermosifiliográficas en 2008, tras conocerse los resultados preliminares (a 5 años vista) del estudio MSLT-1. Los resultados del estudio MSLT-2, publicados hace pocos meses en el prestigioso New England Journal of Medicinecorroboran la ausencia de beneficio de la linfadenectomía sobre la supervivencia final de los pacientes y deberían cerrar definitivamente esta cuestión.

Una linfadenectomía completa es una intervención de cirugía mayor, que precisa anestesia general y que puede presentar con cierta frecuencia complicaciones locales a corto plazo (infección, dehiscencia, hematoma, seroma, dolor local) y a largo plazo (linfedema en el miembro afectado por la linfadenectomía, más frecuente en linfadenectomías inguinales que axilares). Aunque sea muy especulativo, cabe pensar además que la linfadenectomía podría disminuir la respuesta inmunológica anti-melanoma en algunos pacientes (algunos estudios experimentales lo sugieren, aunque su relevancia clínica es aún discutible). En realidad no más del 15-20% de los pacientes con ganglio centinela positivo tienen metástasis del melanoma en otros ganglios. Así que para algo más del 80% de estos pacientes la linfadenectomía no les va a aportar ningún beneficio, sólo incómodas secuelas.

Lo que los estudios MSLT-2 y DeCOG-SLT han demostrado es que si al paciente con biopsia positiva del ganglio centinela se le vigilan sus ganglios periódicamente con ayuda de ecografía y sólo se le extirpan si se aprecian signos de metástasis, ese retraso en la intervención no disminuye su supervivencia, y sin embargo eso evita la linfadenectomía innecesaria en la mayoría de los pacientes, pues en la mayoría el ganglio centinela era el único afectado, y nunca necesitarán una linfadenectomía completa. Las versiones más recientes de las guías internacionales más prestigiosas sobre manejo del melanoma ya recogen la opción de vigilancia con ecografía y han dejado de considerar a la linfadenectomía como la opción estándar tras una biopsia positiva del ganglio centinela. Al paciente debemos informarle sobre los beneficios y los riesgos de cada opción, y asesorado por nosotros el paciente debe decidir qué opción prefiere.

A raíz de estos resultados hay algunos expertos que han propuesto incluso abandonar la técnica de la biopsia del ganglio centinela en melanoma. Yo no estoy de acuerdo.  Razonaré por qué en el siguiente post.


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