DERMATOSCOPIA DIGITAL (I): EL VALOR DE LA EXPERIENCIA AL SERVICIO DE OBJETIVOS CLAROS


En mi anterior post analizaba la magnitud del riesgo de melanoma que tienen de forma global los pacientes a lo que vigilamos por sus lunares con dermatoscopia digital. Suelen ser pacientes con muchos lunares. Y dejaba claro que este riesgo es claramente superior al de la población general. Por eso a estos pacientes de mayor riesgo los vigilamos como lo hacemos.

La dermatoscopia digital efectuada con equipos que combinen el uso de imágenes panorámicas y de dermatoscopia nos permite archivar esas imágenes y emplearlas para compararlas en tiempo real con las imágenes de los lunares tal y como el paciente los vaya presentando a lo largo de los años. En mi opinión, los dos grandes objetivos primarios a lograr con esta tecnología son:

1. Detectar lunares con atipia elevada desde el principio (ya sea en la primera consulta o en los lunares nuevos observados durante el seguimiento).

2. Detectar con precisión lunares inestables que ganen atipia.
Entre estos dos tipos de lesiones es más fácil encontrar melanomas muy incipientes o lunares atípicos en camino de transformación en melanoma. Estos lunares sospechosos se extirpan y analizan. Por otra parte, la mayoría de lunares atípicos son estables o cambian sin ganar atipia. Cuando tenemos esta información en nuestra mano de forma precisa podemos también evitar muchas extirpaciones innecesarias.

La experiencia del observador en relación con estos puntos es muy importante. Que un lunar sea nuevo o sea inestable son datos objetivos que un buen observador (aun siendo inexperto) o un sistema automatizado pueden reconocer con precisión si se dispone de imágenes previas de calidad adecuada de la mayor parte de la superficie corporal. Pero los conceptos de “atipia elevada desde el principio” o de “inestabilidad con ganancia de atipia” son mucho más subjetivos, y su correcta valoración es mucho más dependiente de la formación, conocimientos y experiencia del observador.

Y llegados a este punto nos encontramos con un problema relevante. La “atipia” de un lunar es dependiente del contexto. Con similar morfología un lunar puede ser considerado atípico en un paciente dado y no serlo en otro, dependiendo de la edad del paciente, de su fototipo y de la tipología del resto de sus lunares, entre otros factores. Así que la toma de decisiones sobre vigilar o extirpar un lunar no siempre es sencilla y la experiencia acumulada en ello puede condicionar de forma notable la decisión que se toma y su idoneidad final. Esto debe ser tenido en cuenta también al recurrir a sistemas automatizados de ayuda diagnóstica, que valoran sólo la imagen, y no el contexto en el que aparece esa imagen en un lunar.

Es bastante ingenuo pensar que disponer de una tecnología determinada, por el hecho de ser novedosa, garantiza en condiciones reales de uso alcanzar nuestros objetivos con mayor precisión y eficiencia. En el campo del diagnóstico precoz del melanoma es también bastante ingenuo pensar que eso se pueda lograr con independencia de la experiencia previa de quien  usa esa tecnología. Y en todo caso esto hay que demostrarlo, comparando cifras y resultados concretos cuando proceda, o a través de ensayos clínicos cuando sea pertinente y viable. No basta con desearlo o con imaginarlo.

¿Y cuáles son los objetivos a alcanzar en el campo del seguimiento de pacientes de riesgo de melanoma? Antes ya comenté cuáles son en mi opinión los dos objetivos primarios: detectar con precisión lunares nuevos muy atípicos y lunares inestables que ganen atipia. Más importantes aún son los dos objetivos secundarios, derivados de éstos. Los comentaré en mi siguiente post.


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