DERMATOSCOPIA DIGITAL (II): DIAGNÓSTICO PRECOZ Y PREVENCIÓN DEL MELANOMA


En el anterior post indicaba que en mi opinión los objetivos primarios de la dermatoscopia digital son detectar con precisión lunares nuevos con atipia elevada desde el principio y lunares inestables que ganen atipia. Esto es importante porque entre ambos tipos de lunares será más fácil encontrar melanomas incipientes o lunares en camino de serlo. Y evitará muchas extirpaciones innecesarias ya que la mayoría de los lunares nuevos no son muy atípicos y la mayoría de lunares con cambios no ganan atipia. El concepto de “ganancia de atipia” exige mucha experiencia en el dermatoscopista para ser evaluado de manera adecuada.

Si nos manejamos con precisión con estos objetivos primarios estaremos en condiciones óptimas de alcanzar los dos objetivos secundarios de la dermatoscopia digital, que para el paciente son lo más importante:
  1. Diagnóstico precoz del melanoma.
  2. Prevención del melanoma.

En el primer objetivo estamos todos los dermatólogos de acuerdo. Curiosamente, no en el segundo. Prevenir el melanoma con dermatoscopia digital implica asumir que algunos melanomas derivan directamente de un lunar y que nosotros podemos evitar la aparición de ese melanoma si somos capaces de detectar los cambios en el lunar que anuncian el inicio de su transformación a melanoma. Nuestro objetivo sería extirpar ese lunar antes de que concluya su transformación a melanoma (a menudo en una fase de ganancia de atipia dermatoscópica y displasia histológica).

Los expertos que discrepan en el valor de la dermatoscopia digital para alcanzar este segundo objetivo preventivo suelen aducir dos argumentos:

a) Que la mayoría de los melanomas, aunque aparezcan en pacientes con muchos lunares, no derivan de un lunar previo, sino que serían ya melanomas desde su inicio.
b) Que la extirpación de lunares atípicos para prevenir el melanoma es muy ineficiente, pues sólo una exigua minoría de los mismos se acabarán transformando en un melanoma.

Mi opinión, basada en más de 5.000 pacientes mapeados con dermatoscopia digital a lo largo de cerca de 20 años (en el Hospital Universitario La Paz, en el Instituto Madrileño de Oncología y desde hace 6 años en la Clínica Dermatológica Internacional) es que la mayoría de melanomas sí que derivan de un lunar previo (que habría pasado desapercibido cuando no hay fotografías previas que puedan demostrarlo, como ocurre en la mayoría de los pacientes que no están mapeados). Por otra parte, si nos centramos en extirpar lunares inestables cuando ganen atipia, el número de lesiones extirpadas por cada paciente atendido será muy bajo y ganaremos en eficiencia. A su vez, si entre esos lunares inestables que ganan atipia se encuentran los verdaderos precursores de los melanomas en nuestros pacientes, el número de melanomas que nuestros pacientes en vigilancia presentaran a lo largo del tiempo cuando su seguimiento es correcto será también muy bajo, como revela mi experiencia personal tanto en el IMO como ahora en CDI.

A veces conviene especular poco y dejar hablar a las cifras. Si mi hipótesis de que con los mapeos y la vigilancia podemos prevenir el melanoma es correcta, la mayoría de los melanomas en nuestros pacientes deberían verse en la primera consulta (hasta la que no podíamos haber hecho prevención por nuestra parte) y no tanto durante su vigilancia, donde ya empieza a jugar nuestra pericia en la labor preventiva. Las cifras procedentes de alguno de los centros mundiales con más prestigio y experiencia en la vigilancia de pacientes de riesgo de melanoma con dermatoscopia digital muestran que detectan en torno a 5 melanomas durante el seguimiento por cada melanoma que detectaron en la primera consulta. Las cifras de mis 12 años en el IMO mostraron poco más de 1 melanoma durante el seguimiento de los pacientes por cada melanoma que se detectó en la primera consulta. Esto ya habla de una potente capacidad preventiva cuando los mapeos con dermatoscopia digital son muy exhaustivos (como han sido siempre los míos, a costa de un tiempo elevado de consulta por paciente) y los criterios para extirpar un lunar atípico e inestable están muy bien elegidos y son adecuadamente aplicados. Las cifras de mis 6 años en CDI, ahora que las estoy evaluando, me han sorprendido a mí mismo: un melanoma durante el seguimiento de los pacientes por cada 5 melanomas detectados en la primera consulta. Máxima capacidad preventiva, mejorando mucho mis propias cifras del IMO, que ya eran muy positivas (aunque con periodos de seguimiento más amplios es esperable que las cifras de melanomas durante el seguimiento aumenten algo).

En un momento como el actual, donde la renovación tecnológica es constante y la evaluación de la eficacia/efectividad/eficiencia de los nuevos equipos no siempre es fácil, la pregunta correcta no siempre es: ¿qué tecnología empleas ahora? La pregunta verdaderamente importante es: ¿qué resultados obtienes ahora en tus pacientes? Y dejar que las cifras, completamente objetivas, hablen.


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