INNOVACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL MELANOMA: ¿OPCIONES DESEABLES A PRECIOS INASUMIBLES?


En un trabajo que se ha publicado este mes de enero en la prestigiosa revista norteamericana JAMA Dermatology se aborda un tema crítico para el presente y el futuro del tratamiento del cáncer, en nuestro caso el melanoma: la emergencia de nuevos tratamientos que aportan un mínimo beneficio clínico para la mayoría de los pacientes (aunque este beneficio pueda ser muy relevante para los pocos pacientes que responden mejor) a cambio de un coste desproporcionado y casi inasumiblemente elevado. En mi anterior post, escrito antes de leer este reciente trabajo, ya abordaba desde otra perspectiva esta cuestión.

Muchos de estos nuevos tratamientos impresionan por su planteamiento técnicamente innovador y como tales se acompañan de brillantes titulares en los medios de comunicación y redes sociales. ¿Pero son igualmente brillantes sus resultados finales en la mayoría de los pacientes en que se aplican? Con más frecuencia de la deseada la innovación apenas afecta a la supervivencia final de los pacientes. Sin embargo, los precios multiplican por 5 o por 10 al de algunos tratamientos previos aún recientes, y casi por 100 al de los tratamientos que empleábamos hace 10 o 15 años. JAMA Dermatology le dedica también a este espinoso asunto un Editorial en este número de enero, lo que refleja la importancia que concede al tema.

Vayamos con los datos. El trabajo de Almutairi y colaboradores,  de la Escuela de Farmacia de la Universidad de Arizona se inicia comentando los datos derivados de un ensayo clínico en fase 2 que comparó la eficacia terapéutica en melanoma diseminado de la inmunoterapia con ipilimumab frente a la suma de ipilimumab y un virus oncolítico (un virus modificado en el laboratorio y diseñado para destruir selectivamente a las células tumorales). Lo de tratar el cáncer con virus oncolíticos suena bien, ¿verdad? Muy moderno. Te meten virus genéticamente modificados en el cuerpo y te eliminan el cáncer. Como eslogan suena bien, sí, pero la realidad para la mayoría de los pacientes es otra.

Es cierto que con los virus oncolíticos aumenta el porcentaje inicial de pacientes con melanoma diseminado cuyas lesiones tumorales se reducen o desaparecen, al menos temporalmente. Pero el tiempo de supervivencia libre de progresión de la enfermedad y la supervivencia final apenas se modifican. ¿Y a qué coste? El tratamiento sólo con ipilimumab se estimó en este estudio en torno a 130.000 dólares (que no está nada mal para un tratamiento que aspira a poder curar a tan sólo un 10% de los pacientes que lo reciben). Añadiendo el virus oncolítico el tratamiento se acerca a 500.000 dólares. ¿Y la supervivencia final? Prácticamente la misma. Considerando lo observado en el conjunto de pacientes evaluados, cada año libre de progresión de la enfermedad obtenido por paciente tratado ha exigido una inversión en torno a 1.6 millones de dólares, ya que muchos de los pacientes que recibieron el tratamiento no alcanzaron ese año sin progresión de su melanoma.  Y ese tiempo en que se retrasa la progresión de la enfermedad tiene, en el caso del melanoma, escasa repercusión en la supervivencia final de la mayoría de los pacientes. De hecho, el porcentaje de pacientes fallecidos durante el limitado tiempo de observación del mencionado ensayo en fase 2 era prácticamente el mismo, con o sin el virus oncolítico de por medio.

La inversión en investigación terapéutica en oncología debe ser estimulada y potenciada, y para ello las grandes multinacionales farmacéuticas tienen que ser rentables. Muy rentables. Entre otras cosas para que puedan reinvertir en investigación. Y es indudable que de estas investigaciones surgirán nuevos tratamientos y nuevas oportunidades para los pacientes. Pero los costes de estos nuevos fármacos tienen que ser compatibles con la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos y privados y tienen que estar vinculados no sólo con la innovación tecnológica que suponen sino también con los resultados finales y más relevantes obtenidos en los pacientes. Innovación no es sinónimo sin más de éxito terapéutico. Es cuestionable pagar 10 veces más por un medicamento que incrementa tan sólo unos meses la supervivencia final de los pacientes. Y si ofrece un aumento en el porcentaje de pacientes que sobreviven finalmente no es lo mismo si este porcentaje afecta al 5% o al 50% de los pacientes tratados. En el caso de los virus oncolíticos, estamos de momento mucho más cerca del 5% que del 50%.

Muchos expertos empiezan a reconocer entre los efectos secundarios de los fármacos oncológicos su “toxicidad financiera”, que puede serlo para el paciente y su familia, para su seguro privado o para el sistema asistencial público. Y como ocurre con los efectos secundarios de cualquier fármaco, son asumibles en la medida en que el beneficio final esperable para el paciente sea elevado. Si no, no.

La problemática de los costes tan elevados y en progresión constante de los nuevos tratamientos frente al melanoma diseminado, con efectos aún muy limitados sobre la supervivencia final de los pacientes, nos obliga a recordar la importancia de invertir en prevención y diagnóstico precoz del melanoma. Hace ya algunos años yo solía decir cuando intentaba introducir la dermatoscopia digital en el Hospital La Paz de Madrid que con el dinero ahorrado por diagnosticar precozmente tan sólo un melanoma evitando sus metástasis podíamos adquirir un equipo de dermatoscopia digital. La Paz lo adquirió en el año 2003. Hoy, con lo mismo, y dado lo que puede llegar a costar el tratamiento de un solo paciente con melanoma diseminado, podríamos adquirir 10 equipos. O uno, y tener pagado el sueldo de un dermatólogo examinando a pacientes de riesgo a tiempo completo durante 5 años.

Por si les vale de ejemplo, en mis 12 años trabajando con dermatoscopia digital (con mapeos corporales exhaustivos de los lunares del paciente) en el Instituto Madrileño de Oncología (2000-2012) y en mis 6 años en CDI (2013-2018) ningún paciente de riesgo de melanoma que haya seguido el programa de vigilancia correctamente ha desarrollado un melanoma con espesor superior a 1 mm o ha desarrollado metástasis. Y la supervivencia, obviamente, es del 100%. ¿Dónde está la verdadera innovación y la que hoy salva más vidas para los pacientes de riesgo de melanoma?


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