MELANOMAS PEQUEÑOS (I): NO SIEMPRE INOCENTES


El próximo viernes 22 de febrero tendrá lugar en el Hospital Universitario La Paz la edición anual de la reunión de “Actualización en Cáncer Cutáneo”, organizada por los hospitales La Paz, Infanta Leonor y Gregorio Marañón, todos de la Comunidad de Madrid. Esta reunión se ha consolidado a lo largo de los años como un foro de prestigio y gran interés en nuestro medio en relación con esta patología.

En esta edición me han invitado a presentar una ponencia sobre melanomas de pequeño diámetro, un reto diagnóstico para quienes nos dedicamos al diagnóstico precoz del melanoma. Desde el punto de vista del pronóstico lo más importante no es el tamaño de un melanoma, sino su espesor. Pero es obvio para todos que cuanto más pequeño sea un melanoma más probable será que su espesor sea reducido, mejor será por ello su pronóstico y menor será el tamaño final de la cicatriz tras su extirpación y ampliación de márgenes.

También es obvio para todos que cuánto más pequeño sea un melanoma más difícil puede ser sospecharlo y distinguirlo de los lunares atípicos, especialmente en los pacientes con muchos lunares. Y los melanomas pequeños no siempre son inocentes. Ocasionalmente son biológicamente muy agresivos desde el principio, e inician pronto un peligroso crecimiento nodular o vertical que lleva aparejado un elevado riesgo de metástasis. De hecho, en series amplias de melanoma la mortalidad por melanomas finos, con grosor inferior a 1 mm, se sitúa en torno al 5% de casos. Algunos de estos melanomas finos letales son en realidad pequeños melanomas nodulares con datos de mal pronóstico, como mitosis abundantes (células proliferando activamente) y ulceración microscópica. No rara vez estos melanomas son hipopigmentados o amelanóticos, es decir no tienen el color marrón más o menos oscuro característico de un lunar sino que son más bien sonrosados, lo que dificulta aún más su diagnóstico precoz.

Es por ello importante que quienes nos dedicamos al diagnóstico precoz del melanoma podamos contribuir con nuestros conocimientos y experiencia a facilitar pautas de actuación orientadas al diagnóstico precoz de melanomas incluso cuando su diámetro es inferior a 6 mm sin que nuestra especificidad diagnóstica se resienta mucho, es decir, sin tener que extirpar para ello un número innecesariamente elevado de lunares pequeños benignos más o menos atípicos.

Para identificar a estos melanomas pequeños debemos considerar su aspecto clínico, sus características dermatoscópicas y especialmente su evolución. De ahí la enorme utilidad en este campo de vigilar a los pacientes con controles fotográficos panorámicos de casi toda la superficie corporal y con controles fotográficos dermatoscópicos de buena parte de sus lunares, lo que sólo es posible trabajando con mapeos corporales exhaustivos de los lunares con dermatoscopia digital.
La serie internacional más amplia de melanomas pequeños (diámetro igual o inferior a 6 mm) con imagen dermatoscópica disponible apareció publicada hace algunos años en el British Journal of Dermatology e incluía 79 casos. Nuestra serie actual, multicéntrica (CDI, Instituto Madrileño de Oncología, Hospital la Paz, Hospital La Princesa y Centro Madrid Salud de Especialidades Médicas) ha alcanzado 160 casos, más del doble. Ninguno de los pequeños melanomas incluidos en nuestro estudio ha generado metástasis o ha resultado letal para los pacientes, pero 4 de estos pacientes han fallecido como consecuencia de las metástasis de otros melanomas previos de mayor tamaño y de mayor grosor. El melanoma siempre es un enemigo peligroso, más aún si el diagnóstico no fue muy precoz.

En el próximo post comentaré algunos datos de nuestra serie de casos que revelan hasta qué punto es importante vigilar a nuestros pacientes con muchos lunares con dermatoscopia digital, para facilitar el diagnóstico de estos melanomas cuando son muy pequeños, finos y de excelente pronóstico. La pena es que en algunos pacientes esta vigilancia especializada se inicie a raíz del diagnóstico de un primer melanoma, no tan pequeño ni tan fino, y no se hubiera iniciado mucho antes, ante la presencia de muchos lunares, algunos atípicos. Pero más vale tarde que nunca.



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