LAS REGLAS ABCD(E) EN EL DIAGNÓSTICO DEL MELANOMA


En mis dos posts anteriores me he referido a nuestra experiencia clínica y dermatoscópica en relación con melanomas muy pequeños, de diámetro inferior a 6 mm. Curiosamente, a cerca de un 20% de los pacientes implicados en nuestro estudio ese lunar ya le había llamado la atención y fue motivo de que consultaran por ello. Esto indica que incluso para el profano en la materia hay datos en un lunar que lo convierten en notoriamente sospechoso, incluso con un tamaño inferior a 6 mm.

Cuanto mayor sea un melanoma, más fácil será reconocerlo como sospechoso, pero su pronóstico puede ser peor (aunque lo que define el pronóstico de cualquier melanoma no es su tamaño, sino su espesor; obviamente a mayor tamaño es más probable también un mayor espesor, aunque esta relación no es significativa en melanomas de pequeño diámetro).

¿Qué es lo que hizo que algunos pacientes ya vieran como sospechosos a algunos de estos melanomas tan pequeños y consultaran por ello? ¿Y qué es lo que hace que veamos como sospechoso a un melanoma cuando es más grande? A veces son los síntomas: picor o molestias injustificadas en un lunar. Pero un melanoma rara vez produce síntomas cuando no es aún muy grande. Lo más relevante es su aspecto, su morfología, ateniéndonos a 5 parámetros: simetría, bordes, coloración, tamaño y posibles cambios en todo ello (evolución). Esto se resume en la regla ABCD, propuesta por dermatólogos norteamericanos en la década de 1980 del pasado siglo, y ampliamente aceptada por su sencillez y fácil memorización. Posteriormente se añadió la “E” (en mi opinión, a pesar de ser la última invitada en llegar a la fiesta es sin duda la más importante).

La regla ABCDE implica que debemos ver como sospechoso a un lunar cuando muestra alguna de las siguientes características morfológicas y evolutivas:

A. Asimetría.
B. Bordes irregulares.
C. Coloración no uniforme (con zonas más clara y oscuras y tonalidades variadas (marrón, negro, azul-gris, sonrosado, blanco).
D. Diámetro mayor de 6 mm.
E. Evolución: cambios en su tamaño o en su aspecto (forma, color).

Muchos lunares atípicos benignos muestran alguna característica ABCD, pero generalmente no la E. Son estables. Cuantas más características ABCD estén presentes en un lunar y, sobre todo, cuanto más inestable se muestre con el paso del tiempo, mayores las probabilidades de que sea un melanoma. En la duda, ante un lunar con algún dato positivo para la regla ABCDE, mejor consultar con un dermatólogo. Lo preferible, para poder mirar ese lunar con dermatoscopia, y decidir si admite vigilancia o debe ser extirpado y analizado.

¿Y qué pasa con las lesiones de diámetro igual o inferior a 6 mm? En este caso la D tal como está expresada en la regla ABCDE clásica no nos vale. Muy sencillo. Otros dermatólogos, también norteamericanos propusieron hace algunos años sustituir la D de diámetro por la D de “dark-oscuro”. Así que si un pequeño lunar nos llama la atención por una coloración global o focal llamativamente oscura, también debemos evaluarlo con especial cautela, y preferiblemente siempre con dermatoscopia, antes de decidir si lo consideramos con certeza benigno y vigilable o debemos extirparlo. En nuestra serie de melanomas pequeños, en torno al 30% de los casos mostraban una pigmentación llamativamente oscura.

La regla ABCD tiene falsos positivos (lunares benignos y atípicos que recuerdan mucho al aspecto de un melanoma incipiente) y falsos negativos (algunos melanomas incipientes no muestran apenas rasgos ABCD). De ahí la importancia de la “E” (reconocer cambios no esperables y potencialmente problemáticos en un lunar). Para esto último la mejor opción es vigilar a los pacientes con imágenes clínicas y dermatoscópicas de sus lunares (los “mapeos” de lunares con dermatoscopia digital).
En cualquier caso, la regla ABCDE no se propuso con vocación de alcanzar una alta precisión diagnóstica, sino de ayudar a que acudieran al dermatólogo muchas personas con lunares atípicos/sospechosos, alguno de los cuales podría ser un melanoma. La mayoría no lo serán. Y cuando lo sea, haber aplicado la regla ABCDE puede haber facilitado que el paciente consulte cuando la lesión aún es de buen pronóstico, con altas probabilidades de curación tras una intervención quirúrgica adecuada. En los pacientes con muchos lunares atípicos, la regla ABCD es poco útil en la práctica, y damos mucho mayor valor a los hallazgos durante la vigilancia con dermatoscopia digital.


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