INMUNOTERAPIA DEL MELANOMA: SUPERVIVIENTES A LARGO PLAZO


En muchos posts de este blog a lo largo de los últimos años me he hecho eco de los avances en el tratamiento del melanoma diseminado con inmunoterapia. Los anticuerpos frente a CTLA-4 y PD-1 han revolucionado el tratamiento del melanoma con metástasis y son de hecho la mejor opción actual para pacientes sin mutaciones en el gen BRAF, y una opción a considerar en primera línea en muchos pacientes con mutaciones en este gen, cuando no es necesaria una reducción muy rápida de sus metástasis y se aspira a una respuesta prolongada en el tiempo.

Los ensayos clínicos iniciales dejaron claro que entre un 20% a un 60% de los pacientes con melanoma diseminado solían responder a estos nuevos tratamientos, cifras impensables hace tan sólo una década, cuando la mortalidad por melanoma diseminado superaba el 90% a 5 años vista, y la supervivencia media se situaba en torno a 10 meses.

Ha ido pasando el tiempo y empezamos a tener resultados a largo plazo de estas nuevas formas de inmunoterapia del melanoma diseminado, que nos acercan a poder estimar cifras de curación potencial en nuestros pacientes, y a ver con realismo los beneficios de estos nuevos tratamientos. Una cuestión también relevante es su precio, teniendo en cuenta que en algunos protocolos el tratamiento se prolonga durante varios años y en algunos pacientes se prolonga de momento de forma indefinida. Hablamos de alrededor de 150.000-250.000 euros anuales (la combinación de varios de estos fármacos obtiene mayores tasas de respuestas, a cambio de mayor toxicidad y coste). Un coste así sólo se justifica ante tratamientos de incuestionable eficacia clínica, y como es obvio son inasumibles de forma individual para la inmensa mayoría de nuestros pacientes (en un superviviente a largo plazo estaríamos hablando de un coste acumulado fácilmente superior a 600.000 euros). Afortunadamente existen los seguros médicos privados y en el caso español una sanidad pública en muchos aspectos modélica y que a menudo no valoramos como se merece. Y también, afortunadamente, muchos pacientes actualmente entran en ensayos clínicos, sin coste ni para el paciente ni para el centro médico donde se aplica el tratamiento.

Se acaban de publicar en Annals of Oncology los resultados del seguimiento a 5 años de los pacientes con melanoma diseminado incluidos en el ensayo clínico KEYNOTE-001, tratados con pembrolizumab, un anticuerpo frente a PD-1. La supervivencia a 5 años del conjunto de pacientes tratados se sitúa en torno al 34%. Si se consideran solo los pacientes cuyo primer tratamiento fue pembrolizumab, la supervivencia a 5 años se sitúa en el 41%. Supervivencia no es sinónimo de enfermedad superada. Algunos pacientes alcanzaron la remisión completa duradera y podrían estar curados. En otros lo que se alcanzó es una remisión parcial o una estabilización de sus metástasis. No están curados pero están vivos y en general con buena calidad de vida, y con la expectativa de poder beneficiarse en el futuro de nuevos avances terapéuticos si la enfermedad se reactivara y progresara.

Aunque el avance que estos resultados suponen es innegable, también es obvio que más del 50% de los pacientes tratados han fallecido ya. El melanoma avanzado sigue siendo una enfermedad potencialmente letal. De ahí la importancia de no bajar la guardia en cuanto al diagnóstico precoz, especialmente en los pacientes con factores de riesgo conocidos para desarrollar melanoma. La inmensa mayoría de los pacientes con melanomas finos, extirpados antes de que su espesor supere 1 mm, quedan completamente curados tras una intervención quirúrgica relativamente sencilla. La clave para luchar contra el melanoma con máximas garantías de éxito sigue estando en extirparlo cuando es incipiente y antes de que haya podido producir metástasis.


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