MELANOMA NODULAR (I): ¿CÓMO ES NUESTRO PEOR ENEMIGO?


El melanoma nodular es la variante más agresiva y letal de melanoma. La agresividad de un melanoma viene condicionada por su capacidad de producir metástasis.  Cuanto mayor es el espesor de un melanoma, mayor es esta capacidad.
A similar espesor, en gran parte similar pronóstico en melanoma. El subtipo de melanoma es menos importante que el espesor. Pero los melanomas nodulares alcanzan espesores elevados de forma rápida. Por ello, su pronóstico es generalmente peor, y el margen para su diagnóstico precoz es muy limitado.

Una de las vías para prevenir el melanoma (y en la que se basa nuestro seguimiento con dermatoscopia digital) es detectar de forma precoz cambios sospechosos en nuestros lunares. Algunos de estos lunares con cambios sospechosos ya son melanomas incipientes, generalmente en esa fase con muy buen pronóstico. Otras veces serán lunares en camino de transformación a melanoma. Extirpándolos en la fase de “cambios sospechosos” podemos evitar la aparición de algunos melanomas.

Pero el melanoma nodular nos lo pone más difícil. Por varias razones:
1. Muchos melanomas nodulares no cumplen la regla ABCDE para diagnóstico precoz de melanoma (ver mi anterior post). No son asimétricos, su borde no es irregular, no tienen varios colores y su diámetro puede ser menor de 6 mm aunque ya sean profundos y peligrosos para el paciente. A pesar de su agresividad, en un vistazo inicial pueden no parecer un melanoma. No obstante, sí suelen cumplir la E (evolución), porque suelen crecer de forma rápida. Pero si están en una zona poco visible para el paciente, como la espalda o la cara posterior de brazos y muslos, es fácil que el paciente no se dé cuenta de los cambios en sus fases iniciales y no consulte en ese momento.  Y el margen para el diagnóstico precoz aquí es muy limitado.

2. El melanoma nodular puede ser confundido fácilmente con otras lesiones, como queratosis seborreicas muy pigmentadas o irritadas y angiomas a veces trombosados. Su color a menudo negro-azulado (en los más pigmentados) o sonrosado (en los menos pigmentados) no nos ayuda mucho en su diagnóstico diferencial. Los más pigmentados al menos pueden llamar con más facilidad nuestra atención. Los sonrosados (que nosotros llamamos amelanóticos) son especialmente difíciles de sospechar, empezando por el propio paciente, que al no pensar que una lesión así puede ser un lunar problemático tarda mucho en acudir a consulta. Una vez que la lesión es vista en consulta, la dermatoscopia nos aclara fácilmente las dudas en la mayoría de casos.

3. La mayoría de expertos tienden a pensar que el melanoma nodular aparece en nuestra piel “de novo”, sin un lunar previo a ese nivel. Desde que aparece en nuestra piel es ya melanoma y es ya nodular. Consecuentemente, tienden a argumentar que la prevención de este tipo melanoma extirpando lunares atípicos/inestables es muy poco eficaz, ya que piensan que esos lunares pueden ser precursores de otros tipos de melanoma menos agresivos, pero no de los melanomas nodulares. Defienden que estos melanomas nodulares más agresivos lo son así desde su inicio, tal y como señalan Laura J. Gardner  y colaboradores en una reciente revisión sobre melanomas incipientes publicada este mismo año en el Journal of the American Academy of Dermatology

Por todo lo dicho, el melanoma nodular es considerado a menudo como un subtipo de melanoma de muy difícil diagnóstico precoz y de casi imposible prevención actuando sobre los lunares atípicos e inestables de nuestros pacientes.  Y se le considera en gran medida responsable de que las campañas de diagnóstico precoz no logren reducir la mortalidad global por melanoma aunque sí aumenten el número de melanomas finos y no nodulares extirpados. La mortalidad por melanoma no se reducirá mucho mientras se nos sigan escapando en sus fases más iniciales los melanomas nodulares, de crecimiento más rápido y por ello más gruesos y letales.
Y yo me pregunto: ¿Es esto realmente así? ¿Es esta toda la historia o hay una parte de esta historia que no es así? En mi siguiente post, y en base a mis propios datos y experiencia, les razonaré por qué creo que una importante parte de esta historia no es así.

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