MELANOMA NODULAR (II): ¿CÓMO VENCER A NUESTRO PEOR ENEMIGO?





Hay consenso en reconocer que la forma más eficaz de reducir la mortalidad por melanoma es su prevención y su diagnóstico precoz, aunque no esté tan claro qué medidas aplicar para alcanzar este objetivo. Un porcentaje elevado de melanomas nodulares se diagnostican cuando su grosor es elevado y su pronóstico entonces es muy malo, con elevado riesgo de producir metástasis.

Como comentaba en mi post anterior, muchos expertos coinciden en señalar que la mayoría de melanomas nodulares surgen “de novo”, es decir, no surgen desde un lunar previo, y opinan además que crecen muy deprisa desde el principio. Si las cosas fueran así, la vigilancia anual de nuestros lunares sería escasamente eficiente para prevenir y diagnosticar precozmente este subgrupo de melanomas particularmente agresivos. Muchos expertos justifican de esta forma la paradoja de que aunque tras las campañas de diagnóstico precoz de melanoma aumentan los casos diagnosticados precozmente, sin embargo apenas se reduce la mortalidad por melanoma. Los melanomas nodulares que habitualmente escapan al diagnóstico precoz serían en gran medida los responsables de este hecho. Como mencionaba en mi post anterior, creo que una parte significativa de esta historia no es así.

En una consulta como la mía, basada en el seguimiento de los pacientes con mapeos corporales completos de sus lunares con dermatoscopiadigital, suelo extirpar preferentemente lunares nuevos con atipia elevada desde el principio o lunares inestables que ganan atipia. Si asumimos que la mayoría de estos lunares podrían ser precursores de los melanomas más habituales (melanomas de extensión superficial) pero no de los nodulares porque estos serían preferente “de novo”, es decir, sin lunar previo, la actividad en una consulta como la mía apenas afectaría a la incidencia de los melanomas nodulares. Es más, la mayoría de melanomas detectados durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes deberían ser nodulares, pues la extirpación de lunares atípicos inestables tendría un potencial efecto preventivo sobre los   melanomas de extensión superficial, pero no sobre los nodulares. ¿Es esto así?

En mi caso, rotundamente NO. En mis consultas (antes en el Hospital La Paz y en el  Instituto Madrileño de Oncología-IMO, y ahora en CDI) nunca ha sido esto así. Como se recoge en un trabajo que recientemente hemos publicado en el Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, en los pacientes vigilados con dermatoscopia digital por mí con mapeo corporal completo (más de 5.000 pacientes de riesgo de melanoma, habiendo mapeado a los primeros de todos ellos en el IMO en el año 2000), el número de melanomas nodulares detectados durante su seguimiento (no en la primera consulta, obviamente) ha sido hasta hoy de…CERO. Es decir, justo lo contrario de lo esperable según las teorías prevalentes al respecto.

Cuando las predicciones derivadas de una teoría no se cumplen en la realidad no hay que cambiar de realidad, hay que cambiar de teoría. Mi hipótesis es que la mayoría de los melanomas nodulares no son “de novo” ni crecen muy rápido desde el principio. Muchos derivarían de un pequeño lunar, probablemente atípico o sobre todo de aspecto “no convencional”, y tendrían una fase de crecimiento inicial y cambios lentos, como el resto de melanomas. Es verdad que la ventana temporal aprovechable para su prevención y diagnóstico precoz sería probablemente menor que para otros melanomas, pero no sería inexistente como se deduce de las teorías prevalentes al respecto. De forma que con revisiones periódicas anuales exhaustivas basadas en mapeos corporales completos con dermatoscopia digital podríamos ir eliminando potenciales precursores de melanomas nodulares (aunque al hacerlo no podamos saber cuáles de esos lunares habrían acabado evolucionando por la vía de melanoma nodular si no los hubiéramos extirpado) y así, finalmente, ¡nos quedaríamos sin melanomas nodulares entre nuestros pacientes en seguimiento! Esto se traduce en un dato aún más relevante: ninguno de nuestros pacientes en seguimiento con mapeo corporal completo ha fallecido por un melanoma diagnosticado durante ese seguimiento. Lo esperable, cuando  somos capaces de hacer desaparecer al melanoma nodular de la escena.

En contra de lo expresado por muchos expertos, mi opinión es que el cribado del melanoma sí puede reducir drásticamente la incidencia de melanoma nodular y consiguientemente reducir la mortalidad por melanoma. El problema es logístico: disponer de los recursos necesarios (humanos, tecnológicos y económicos) para que la vigilancia con mapeos corporales completos de los lunares llegue de forma adecuada a quienes más la necesitan por su riesgo de melanoma y a quienes más puedan beneficiarse de ella.



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