DIAGNÓSTICO PRECOZ Y AUTOMATIZADO DEL MELANOMA (I): LA INCÓMODA ZONA GRIS



Cuando en un lunar apreciamos con claridad, a simple vista o con dermatoscopia, alguna zona de tonalidad grisácea o azul-gris, debemos ponernos en guardia. A menudo eso significa que a nuestras defensas inmunológicas no les gusta ese lunar e intentan destruirlo. Hablamos entonces de “regresión gris”. En ocasiones se trata de un lunar en camino de transformarse en un melanoma, o ya es un melanoma. Por ello, con frecuencia un lunar con estructuras o zonas grisáceas se extirpa y se analiza.

Pero en este post no me voy a referir a estas zonas grisáceas, sino a otro tipo de zona gris un tanto filosófica pero de gran importancia práctica, y que cada vez afecta a más lunares. Me refiero al lugar ocupado en nuestra actividad clínica por muchos lunares atípicos y algunos melanomas muy incipientes, ante los que realmente no sabemos con certeza si son lesiones aún benignas o ya malignas. ¿Y por qué sabemos que no lo sabemos? Muy sencillo. Ahora lo verán.

Nosotros extirpamos un lunar atípico (a veces con la duda de que pudiera ser ya un melanoma incipiente) y se lo remitimos al patólogo para que lo analice y emita un diagnóstico. Lo más relevante nos parece que es saber si ese lunar es benigno o maligno (melanoma). Uno pensaría, al recibir el informe del patólogo: ya está, ya lo sabemos. Pero con una frecuencia que ignoramos (y aquí empiezan nuestras incertidumbres) resulta que no lo sabemos. ¿Por qué? El problema es que desde hace tiempo algunos osados investigadores han decidido jugar con la reproducibilidad de los diagnósticos histológicos de lunares atípicos y melanomas incipientes (debe quedar claro desde el principio que la certeza diagnóstica ante melanomas avanzados es tan real como real es su mal pronóstico, así que es mejor que nuestro dermatólogo y nuestro patólogo duden a que no lo hagan; cuando un melanoma es indudablemente un melanoma…mal asunto).  ¿Y qué han encontrado los investigadores en este campo?

En un primer análisis sus resultados puede resultar sorprendentes y descorazonadores: la concordancia entre patólogos (incluso expertos) es más bien baja. En algunos trabajos las discordancias diagnósticas superan de largo a un tercio de los casos, de modo que lo que para algunos patólogos es benigno para otros es maligno, y viceversa. El trabajo clásico de Evan R. Farmer y colaboradores publicado en la década de los 90 en Human Pathology es para mí una referencia obligada. Hay muchos más trabajos al respecto, con porcentajes de discordancia diagnóstica variables. Aunque no sabemos en qué porcentaje de casos nos ocurre esto en nuestra práctica clínica diaria, sí sabemos que nos ocurre. Algunos lunares atípicos son catalogados de benignos o malignos, sin que tengamos la certeza de ello. Es más, tenemos la certeza de que no podemos tener una certeza al respecto. No la tenemos clínicamente, no la tenemos con nuestro examen dermatoscópico (que es lo que en mi caso determina si extirpo o no ese lunar)…y “nos creemos” que la alcanzamos con la histología en la medida en que no nos queda más remedio y estamos obligados a darle a nuestro paciente un diagnóstico concreto, y a actuar en consecuencia, aunque seamos conscientes de la reproducibilidad limitada que tienen esos diagnósticos cuando los casos son reevaluados de forma sistematizada y anónima en trabajos de investigación al respecto.

Conforme intentamos diagnosticar cada vez más precozmente al melanoma y seleccionamos mejor los lunares atípicos a extirpar, extirpando los que de verdad son más atípicos e inestables, más nos metemos en esa “zona gris” donde un patólogo dirá que ese lunar es benigno, otro dirá que es maligno y un tercero simplemente dirá que no lo sabe…¡este último es probable que sea el que tiene razón!

En un primer y precipitado análisis el lector pensará que esto es simplemente intolerable (y más si es un paciente con muchos lunares al que le acaban de extirpar alguno o al que le van a extirpar alguno). Pero es justo lo contrario: esta es la situación ideal. Lo razono: al final, nuestro objetivo no es hacer diagnósticos más o menos brillantes (que también). Nuestro objetivo básico debe ser que ninguno de nuestros pacientes fallezca por un melanoma. Desde el principio de mi actividad en este campo, hace ya 25 años, entonces en el Hospital la Paz, yo he buscado moverme preferentemente en esta “incómoda zona gris”, vigilando siempre a los pacientes con controles fotográficos y focalizando las lesiones a extirpar entre lunares nuevos con atipia elevada o lunares inestables con ganancia de atipia. Por ello, soy perfectamente consciente de que mis “pequeños lunares atípicos” han creado muchos quebraderos de cabeza a mis patólogos, y he comprobado la escasa reproducibilidad de algunos de sus diagnósticos, pero ninguno de estos pacientes ha fallecido por un melanoma (me refiere, claro, a  los melanomas diagnosticados ya durante el seguimiento de los pacientes, no durante su primera consulta, y además cuando el seguimiento se efectuó de la forma prevista y correcta). Fuera de la incómoda zona gris los patólogos viven mejor, es decir, sus diagnósticos son más sencillos, consistentes y reproducibles, pero los pacientes fallecen más (en torno a un 10-15% de pacientes en nuestro medio con melanoma acaban falleciendo por ello). Con la dermatoscopia en cierto modo pasa lo mismo. Cuanto más claro tenemos que una lesión es un melanoma, más fácil que su espesor sea algo mayor (a veces mucho mayor) y algo peor su pronóstico (a veces mucho peor).

Esto de la zona gris, ¿es una mera fantasía mía, que hoy me ha dado por filosofar? Puede ser. Por eso he agradecido encontrar en una revista del prestigio de The New England Journal of Medicine (simplemente la mejor revista médica mundial) un trabajo muy reciente que defiende la existencia de esa zona gris en el diagnóstico precoz del cáncer (no solo del melanoma, por supuesto) y esboza la problemática que supone para el desarrollo de sistemas de diagnóstico automatizado, para la interpretación de sus resultados y para su aplicación clínica rutinaria.

Al tema de la inteligencia artificial en el diagnóstico automatizado del melanoma le dediqué un post recientemente (y le dedicaré muchos más, va a protagonizar la actualidad en este campo en los próximos años, aunque su éxito en la práctica clínica rutinaria está por ver).  Como razonaré en mi siguiente post, la inteligencia artificial en este punto es ciertamente artificial pero no tan inteligente como ingenuamente podríamos pensar, y nuestra incómoda zona gris (me refiero a la que sufrimos los dermatólogos y patólogos dedicados al diagnóstico precoz del melanoma) podría magnificarse enormemente y más allá de lo aconsejable con aparatos y equipos que en un futuro no muy lejano directamente estarán en manos de los propios pacientes o de médicos no expertos y que ofrecerán diagnósticos de sospecha de benignidad o malignidad ante una foto clínica y/o dermatoscópica de un lunar de forma extremadamente sencilla, económica y casi instantánea…pero ¿correcta? Obtener esa información de un único lunar será cuestión de segundos, y obtenerla de todos los lunares de un paciente será cuestión de minutos. Muy tentador si la zona gris no existiera y si como parece esos sistemas acabaran superando la precisión diagnóstica de los propios dermatólogos. Pero ¿quién y cómo establece cuál es el diagnóstico más preciso en cada caso en la creciente zona gris? ¿Y en base a qué decidimos cómo actuar tras obtener diagnósticos tan rápidos como probablemente inconsistentes?

En la zona gris, en la zona de la incertidumbre, la corrección no está en el diagnóstico, está en la actitud, en lo que debemos hacer una vez que emitimos un diagnóstico dermatoscópico o recibimos un diagnóstico histológico de reproducibilidad limitada, sin la certeza de que sea correcto y sin la posibilidad de alcanzar dicha certeza. Si el desarrollo de los sistemas de ayuda diagnóstica basados en la inteligencia artificial no tiene en cuenta este hecho, estos sistemas serán mucho más artificiales que inteligentes. Y es posible que equivocadamente muchos médicos y pacientes confíen en que estos sistemas vengan a resolver sus incertidumbres, no a ponerlas aún más de manifiesto, que es lo que probablemente acabará ocurriendo (y no sería necesariamente malo si así ocurre y sabemos cómo manejarnos en un terreno de incertidumbre diagnóstica real frente a una certeza diagnóstica tan sólo virtual). Profundizo en ello en mi siguiente post (y espero ser capaz luego de salir de nuevo a la superficie).



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