DIAGNÓSTICO PRECOZ Y AUTOMATIZADO DEL MELANOMA (II): MANEJAR LA INCERTIDUMBRE



En mi anterior post exponía que algunos lunares atípicos y melanomas muy incipientes se encuentran en una “zona gris” donde su diagnóstico es poco reproducible, y en último término no tenemos certeza de su benignidad o malignidad, aunque sí de que en caso de ser malignos su pronóstico será casi siempre excelente. Si el patólogo se decantó por su malignidad, la conducta estándar será efectuar una ampliación quirúrgica de los márgenes de piel aparentemente sana alrededor de la cicatriz inicial. La necesidad estricta de esta ampliación es discutible en estos casos de la “zona gris”, y de hecho si el diagnóstico cae del lado de la benignidad no se amplían márgenes, salvo si el patólogo indica que la lesión roza o está muy próxima al margen inicialmente resecado. En ese caso mi criterio es que es preferible una pequeña ampliación adicional.

En esta “incómoda zona gris” es fácil que a veces nos pasemos algo, y a veces nos quedemos cortos. Como por mera estadística los lunares atípicos son muchísimo más frecuentes que el melanoma, es más probable que nos pasemos a que nos quedemos cortos. Aquí procedería discutir el concepto epidemiológico de sobrediagnóstico del melanoma, algo que sabemos que ocurre pero no sabemos cuándo nos ocurre ni en qué porcentaje de casos nos ocurre. Daría para un post entero, distinto y bastante largo. Quedémonos con la idea de que en un terreno de inevitable imprecisión diagnóstica, todos preferimos una cicatriz de más que padecer metástasis por diagnóstico tardío o tratamiento insuficiente de un tumor maligno. Pero por supuesto debemos procurar minimizar el número de cicatrices innecesarias y de diagnósticos de malignidad en lesiones biológicamente benignas. Esto último no excluye que a algunos pacientes debamos advertirles de que no hay posibilidad actual de saber si su lunar es aún benigno o ya maligno, y decidamos conjuntamente con el paciente actuar como si fuera maligno.

En años recientes se han publicado trabajos acerca de la incertidumbre médica, particularmente en lo relativo al diagnóstico y al pronóstico, en revistas médicas del prestigio de The NewEngland Journal of Medicine o Journal ofthe American Medical Association (JAMA).  Quien aspire a moverse en un terreno de habituales certezas en el campo médico debe dejar de ver películas de Walt Disney. Lo cual no quiere decir que no tengamos razonables certezas. Las podemos tener, las debemos tener y las tenemos, muchas veces. Pero no siempre.

¿Nos podrán solucionar estos problemas los sistemas automatizados aplicados al diagnóstico del melanoma? Explicar cómo funcionan estos sistemas de inteligencia artificial es complejo, y además son muy variados. Los más prometedores funcionan con “redes neurales”, en un cierto intento de imitar cómo funciona nuestro cerebro (y en lo que respecta a la memoria y rapidez de cálculo, superándolo sin duda, aunque la inteligencia no es solo eso). Además, se están desarrollando sistemas  que autoaprenden (“machine learning”), y pueden mejorar su rendimiento (por ejemplo diagnóstico) con el tiempo, a partir de sus propios aciertos y errores, aunque para eso “nosotros” debemos decidir al principio cuándo aciertan y cuándo se equivocan, y transmitírselo. Un problemilla cuando nos movemos en “la zona gris” donde “nosotros” no sabemos cuándo nos equivocamos ni cuánto nos equivocamos, pero sí sabemos que lo hacemos. Es más, estos sistemas podrían apreciar en las imágenes detalles que a nosotros se nos escapan, y superar nuestra capacidad diagnóstica, lo cual siempre sería positivo, en beneficio de nuestros pacientes. El problema, una vez más y esto es fundamental entenderlo, es que estos sistemas “no nacen sabiendo”. No saben a priori qué lesión es un melanoma y cuál no.  En la fase de “aprendizaje” esa información se la debemos dar nosotros. De miles o decenas de miles de lesiones. Y esa información que nosotros le damos inevitablemente contendrá lesiones de la “zona gris”, con diagnósticos poco reproducibles e inconsistentes, porque esos lunares o esos melanomas serán intrínsecamente dudosos o poco informativos, y para un dermatoscopista o para un patólogo serían ya melanoma, y para otro no. Así que las máquinas de diagnóstico automatizado interiorizarán tanto nuestros aciertos como nuestros errores, creyendo, claro, que todo son aciertos. Consecuentemente, reproducirán, con más fidelidad si cabe, tanto nuestros aciertos como nuestros errores. La zona gris seguirá siendo zona gris. Y es probable que al igual que ocurre al comparar a varios patólogos o a varios dermatólogos, al comparar varios de estos sistemas obtengamos opiniones discordantes en el subgrupo de lesiones menos informativas o más dudosas, y por supuesto, diagnosticarán como sospechosos de melanoma muchas lesiones que no lo son, y en ocasiones darán como benigno a algún melanoma incipiente.

Por miedo a las consecuencias médico-legales de confundir a un verdadero melanoma con un lunar benigno, los desarrolladores de estos sistemas es probable que primen de entrada a su sensibilidad sobre su especificidad, aunque las máquinas que autoaprenden dependerán sobre todo del retorno que reciben, es decir de si están acertando o no en relación con nuestro diagnóstico previo. Las mismas limitaciones que tienen nuestros diagnósticos previos serán incorporadas por la máquina y reaparecerán en sus resultados con lesiones a diagnosticar posteriormente.

Ahora imagínense en el futuro, un futuro quizás más próximo de lo que pensamos. Nuestro dermatólogo nos recomendará que adquiramos una aplicación y la incorporemos a nuestro teléfono móvil, de coste asequible, y que compremos un pequeño objetivo dermatoscópico, también incorporable a nuestro móvil y también de coste asequible. Nos pedirá que periódicamente chequeemos todos nuestros lunares, fotografiándolos con ese objetivo y chequeándolos con esa aplicación,  y nos dirá que acudamos a su consulta de forma inmediata cuando la aplicación señale que un lunar es sospechoso de melanoma. Si tenemos pocos lunares y poco atípicos es probable que nos evitemos muchas visitas innecesarias al médico. Eso es bueno y es eficiente. Si tenemos la mala suerte de desarrollar un melanoma amelanótico o con pocos hallazgos, es probable que lleguemos tarde (aunque eso ya pasa hoy con cierta frecuencia, y más en quienes tienen pocos lunares y por ello no tienen percepción de riesgo y no se los vigilan). Pero esta es una eventualidad afortunadamente muy rara. El mayor problema lo tendrán los pacientes con muchos lunares y lunares atípicos, que son los que más y mejor deben vigilarse porque tienen más riesgo de melanoma y más dificultad de vigilancia. Den por cierto que el sistema generará muchos falsos positivos y sobrediagnosticará mucho melanoma, si ha sido adecuadamente entrenado para trabajar con una gran sensibilidad. Como además estos sistemas estarán al alcance de muchísimas más personas que lo está el propio dermatólogo, con inmediatez casi absoluta, el problema de los falsos positivos y el sobrediagnóstico del melanoma podría alcanzar dimensiones difícilmente manejables, por el número muy elevado de biopsias innecesarias que probablemente originará, y por la ansiedad que generará en muchos pacientes.

La inteligencia artificial es antes que nada, artificial. Y es inteligente en la medida en que nosotros seamos capaces de diseñarla para serlo. Nosotros podemos enseñar al sistema a distinguir entre imágenes de perros y gatos y acabará haciéndolo de manera absolutamente precisa y más rápida que nosotros, entre otras razones porque no hay zona gris, no hay perro-gatos. Pero entre lunares atípicos y melanomas hay zona gris, y nadie sabe muy bien ni dónde empieza ni dónde acaba, tampoco los sistemas de diagnóstico automatizado, que de forma igualmente automática reproducirán los errores de los que también han aprendido, sin saber que lo eran.

¿Mejorarán estos sistemas automatizados nuestros resultados clínicos? ¿Aumentarán o disminuirán las biopsias innecesarias? ¿Aumentará o disminuirá el espesor y el tamaño medio de los melanomas del futuro? ¿Aumentarán o disminuirán la necesidad de recurrir a tratamientos para el melanoma diseminado y los elevadísimos costes asociados a ello, con efectividad final aún limitada? La respuesta, en medicina seria, se obtiene a través de ensayos clínicos rigurosos, no de eslóganes más o menos brillantes, lugares comunes y medias verdades o simples fantasías reiteradas con nuestra mejor sonrisa. Como indica Philipp Tschandl, dermatólogo de la Universidad de Viena, gran experto en este campo, en un reciente Editorial en JAMADermatology, “la detección automatizada del cáncer de piel es actualmente más una promesa que una realidad”. No conviene olvidarlo, en un mundo excesivamente dominado por la inmediatez y volubilidad de lo virtual. Cuando un melanoma se maneja mal, lo que ocurre es muy real, no siempre tan inmediato y casi nunca agradable.




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