CORONAVIRUS: ERRORES INICIALES QUE NO DEBEN REPETIRSE


Tenemos ya la suficiente perspectiva de la pandemia causada por el coronavirus SARS-CoV-2 como para poder apreciar algunos errores obvios en la evaluación del problema cometidos a su inicio. De no corregirlos, es probable que sigamos tomando decisiones equivocadas, tanto a nivel colectivo como individual. Es probable también que nos cueste entender y asumir algunas recomendaciones al respecto. Y lo que es peor, es probable que tengamos que lidiar con repuntes de contagios y con sus lamentables consecuencias sanitarias, económicas y sociales, que serían fáciles de evitar si ahora TODOS hacemos las cosas bien. Porque la inacción y la irresponsabilidad de unos pocos pueden tener consecuencias negativas para todos. Las reglas del juego no las ponemos nosotros. Las ha puesto el virus.

Cinco son los errores cometidos de manera más obvia para mí, en la evaluación inicial del problema. Con un componente de autocrítica. Con la información disponible a lo largo de febrero, yo también caí en alguno de ellos. Yo también aconsejé a quien me lo preguntaba algunas pautas de actuación que hoy sé que eran erróneas. Errores que en este momento ya no nos podemos permitir el lujo de repetir. Voy con ellos:

Error 1: ¿Cuándo se inició la pandemia y cuándo llegó el virus hasta nosotros? China declaró el brote de coronavirus a finales de diciembre. En España, el primer caso importado se registró en La Gomera (31 de enero) y el segundo en Palma (9 de febrero). Los primeros casos en la península se registraron el 24 de febrero. Inicialmente se consideraron casos importados, sin apenas transmisión comunitaria. A primeros de marzo se hizo muy obvio que ya había transmisión comunitaria en España. Hay hoy muchas evidencias de que las cosas no fueron así. Los soldados que volvieron a Europa con cuadros de tipo gripal desde Wuhan tras un evento deportivo militar celebrado en octubre pasado ponen de manifiesto que el virus ya circulaba allí probablemente desde 2 o 3 meses antes, aunque aún no se supiera. Muchos médicos de muy distintas especialidades en la Comunidad de Madrid recuerdan ahora casos poco habituales de anosmia, neumonías peculiares, casos de diarreas asociadas a infecciones respiratorias y casos de gripe algo peculiares ya incluso desde antes de Navidad. Algunos probablemente serían de verdad gripe. Otros, con seguridad, ya eran casos de covid-19.

Que el virus llevara en torno a 2-3 meses entre nosotros sin que lo supiéramos, sin que aún hubiera entrado en las residencias para la tercera edad (un punto crítico) y sin que estuviéramos adoptando casi ninguna medida de protección (hasta marzo), y que tan sólo el 5% de la población española (el 11% en Madrid) se haya contagiado, sugiere que su contagiosidad es menor de lo que probablemente hemos estado percibiendo a lo largo de los últimos dos meses, y que hace que algunas personas estén viviendo esta situación con enorme ansiedad y conductas a menudo irracionales y absurdas para evitar contagios. Esto, sin embargo, no significa que el virus no sea lo suficientemente contagioso y letal como para obligarnos a tomar algunas medidas básicas de forma estricta para frenar la cadena de su transmisión. Personalmente pienso que es probable que haya algunos factores genéticos que hacen que parte de la población sea muy susceptible a infectarse, y parte sea más resistente. De momento, si los hay, no los conocemos. Es probable también que exista cierta inmunidad cruzada con otros coronavirus mucho menos perniciosos, causantes de cerca del 15% de nuestros resfriados comunes, tanto mediada por anticuerpos como por la inmunidad celular (linfocitos T). Esto también podría justificar que parte de la población no sea tan susceptible a infectarse. Puede existir en algunos individuos un cierto grado de “inmunidad entrenada” y algunos componentes de la inmunidad innata que les haga responder de manera particularmente eficaz al contacto con este virus, y se contagien con menor facilidad. Agradezco a mi buen amigo Manuel Fresno, inmunólogo del Centro de Biología Molecular (CSIC-UAM), ahora implicado en la investigación de la covid-19, algunos comentarios al respecto en conversaciones que mantenemos con regularidad.

En definitiva, si la pandemia llegó hasta nosotros antes de lo habitualmente considerado, y si se ha contagiado menos gente de lo inicialmente previsto (a la vista de la nula protección de la población en los primeros meses) es probable que estemos en mejores condiciones de lo que usualmente consideramos para desescalar y retomar gran parte de nuestras actividades laborales  y recreativas de forma rápida, minimizando daños económicos y sociales. Pero no seamos ingenuos. Ya lo dije antes, el virus es lo suficientemente contagioso y letal como para que debamos seguir mirándole con enorme respeto y cautela. Podremos retomar rápido esas actividades si además TODOS entendemos que debemos ser ahora muy estrictos en la aplicación de algunas normas muy básicas para evitar contagios (mascarilla-limpieza-distancia social). La línea que separa ahora nuestro bienestar de la catástrofe sanitaria y/o económica es muy fina. No es una situación adecuada ni para ineptos ni para irresponsables.

Error 2: “Esto es como una gripe y casi todos lo acabaremos pasando”. A lo largo de los meses de enero y febrero, con información aún limitada e incompleta procedente sobre todo de China, se hizo popular la idea entre nosotros de que covid-19 era más o menos como una gripe y que al igual que ésta sólo era esperable que se complicara en una minoría de personas ancianas y debilitadas. Hoy claramente sabemos que no es así, aunque en ello influya que para la gripe muchas personas ya están al menos parcialmente inmunizadas, por haberla pasado en el pasado o por vacunarse con regularidad. Para covid-19 no tenemos apenas ninguna inmunidad (o mínima si hubiera inmunidad cruzada parcial con algunos otros coronavirus). Incluso recuerdo algunos vídeos virales en YouTube a primeros de febrero procedentes incluso de Italia donde algunos médicos bienintencionados aún insistían en la habitual benignidad de covid-19 y en la necesidad de no caer en el alarmismo. Pronto se hizo evidente que sí había motivos para la alarma. Recuerdo a mediados de febrero cómo me llegaban mensajes ya dramáticos de una colega de mi promoción (UAM, 1987) que trabaja en un hospital en Milán anunciando la gravedad del cuadro en muchos más pacientes de lo inicialmente previsto, colapsando UCIs y viendo cómo ingresaban en ellas y fallecían pacientes a veces jóvenes y sanos. En particular ella no entendía como teniendo a la vista lo que estaba ocurriendo en Milán no se tomaban en España medidas ya drásticas para reducir inmediatamente la cadena de contagios. También es verdad que esas medidas, que ahora echamos en falta que no se tomaran en su momento de forma más precoz, habrían sido probablemente muy criticadas y muy mal toleradas cuando aún el número de casos y de fallecidos aquí era muy bajo y se calificaba con facilidad de alarmistas (yo mismo lo hice) a quienes pintaban un panorama más negro. Hablo, insisto, de la segunda quincena de febrero. Metidos ya en marzo, el análisis sería distinto.

Hoy sabemos que para muchos pacientes covid-19 es un cuadro prácticamente asintomático (en torno a un 30%) o tan sólo leve a moderado (en torno a un 40%). Visto así, casi mejor que una gripe. Pero para otro 30% el cuadro es más grave, y bastante peor que una gripe. A un 20% los puede llevar al Hospital y deben ingresar, un 5% pasarán a la UCI y en torno a  un 1-3% fallecerán. Todas estas cifras pueden variar algo ya que no sabemos la cifra exacta de contagiados, aunque los estudios de seroprevalencia efectuados en España y recientemente publicados ya nos ayudan a situarnos en cifras estimadas muy próximas a la realidad.

Los incautos defensores de la bonanza de alcanzar pronto la “inmunidad de grupo o de rebaño”  a través de que mucha gente se contagie en un periodo de tiempo relativamente corto (dado que no tenemos aún vacuna) ignoran incomprensiblemente para mí a estas alturas que en un país como España, alcanzar la inmunidad de grupo implicaría que se infecten en torno a unos 30 millones de personas como mínimo y eso implicaría en torno a 400.000 muertos, en el mejor de los casos. Simplemente, una masacre. Nuestro sistema sanitario no colapsaría, se pulverizaría. Y el de cualquier otro país. Y también nuestra economía. Comentar ahora la bonanza de alcanzar pronto la “inmunidad de rebaño” (como he oído reiteradamente en algunos medios de comunicación recientemente, tras conocerse los datos de seroprevalencia en España) podría conducir a una relajación de las medidas de protección sobre todo entre las capas más jóvenes de nuestra población y sería en este momento una gravísima irresponsabilidad. Si tuviéramos un tratamiento antiviral muy efectivo frente a SARS-CoV-2 podría plantearse. Pero no lo tenemos, y a corto plazo no se le espera. Otra cuestión es que si a largo plazo no tuviéramos vacuna y hubiéramos aprendido a manejar covid-19 reduciendo mucho su mortalidad, la inmunidad de rebaño no es que sea una opción, es que pudiera ser que la alcancemos de forma inevitable sin quebrar ni nuestra sanidad ni nuestra economía. Pero a corto plazo, insisto, buscarla activamente sería simplemente una masacre. No es una opción ahora ni asumible ni razonable. La única opción ahora es parar entre TODOS y cuanto antes, y de la forma más consistente y prolongada posible, la cadena de contagios. Y todo esto además sin entrar a evaluar las posibles secuelas a largo plazo de la covid-19 en un porcentaje aún por ver de supervivientes. La inmunidad de rebaño podría ser de poco consuelo si una parte relevante del rebaño queda más o menos lastrado por sus secuelas. Por ejemplo, por fibrosis pulmonar. A día de hoy sería extremadamente temerario proponerle a la gente que, simplemente, se contagie, aunque sea en nombre de los teóricos beneficios de una pronta inmunidad de grupo.

El virus seguirá entre nosotros por una larga temporada como una amenaza latente con la que tendremos que aprender a convivir, como convivimos con muchos otros riesgos. ¿Por qué nos abrochamos el cinturón de seguridad cuando nos montamos en un automóvil? La triada mascarilla-limpieza-distancia social será nuestro cinturón de seguridad colectivo durante un tiempo (a lo mejor de forma intermitente, según la evolución de la pandemia) y podemos y debemos hacerlo compatible con la práctica totalidad de nuestras actividades laborales, de ocio, culturales, deportivas o de cualquier otro tipo, aunque en algunos casos debamos asumir algunas restricciones. El virus no es inteligente. Nosotros sí. Vamos a demostrarlo. No en los discursos. En los hechos.

Error 3: “Covid-19 sólo es grave para personas mayores y debilitadas”. Ya he comentado en el punto anterior que ahora sabemos perfectamente que esto no es así, sin negar que la edad es un importante factor de riesgo para que el cuadro se complique y el paciente acabe falleciendo. Pero también se complica en algunos pacientes relativamente jóvenes y sanos, en un porcentaje muy superior a lo habitual en una gripe. Covid-19 es además una enfermedad extremadamente compleja e imprevisible. Por una parte tenemos los efectos citopáticos directos del virus, fundamentalmente en nuestro epitelio respiratorio y en nuestros pulmones (aunque no exclusivamente ahí), donde se replica en gran cantidad incluso en pacientes asintomáticos, y desde donde lo contagiamos a través de gotas y microgotas de saliva que emitimos al hablar, toser o estornudar. Por otra parte están las complicaciones derivadas de una respuesta inflamatoria excesiva en muchos pacientes sintomáticos. Y para complicarlo aún más todo, los trastornos circulatorios derivados del daño endotelial y del exceso de coagulación que también puede inducir el virus en nuestros vasos sanguíneos. De forma que algunos pacientes sobreviven con un miembro amputado, con una hemiplejia, con un infarto de corazón o con un tromboembolismo pulmonar, y no pocos han fallecido precisamente por ello. Estando algunos previamente sanos. No. Esto no tiene nada que ver con una gripe, ni es una amenaza vital sólo para ancianos y enfermos debilitados. Lo que no excluye que algunos ancianos y enfermos debilitados lo hayan pasado de forma curiosamente leve o moderada y lo hayan superado. Con seguridad hay algo en nuestros genes, además de nuestra edad y de otras enfermedades concomitantes, que condiciona la mayor o menor gravedad del cuadro. Aún no sabemos qué es, pero no duden de que muy pronto tendremos datos consistentes al respecto. Eso sí, no esperen que sea un solo gen el implicado. Es más probable que sean muchos, algunas variantes con efecto protector y otras con efecto perjudicial. El puzzle será complejo pero aportará ideas para predecir mejor el pronóstico y manejar mejor a covid-19.

Error 4: “El virus viaja en gotitas de saliva que por su tamaño alcanzan poco más de 1 metro de distancia y rápidamente caen al suelo”. Esta es la idea que yo recuerdo que nos transmitían algunos expertos en los medios de comunicación a lo largo de enero y febrero pasados. Disculpable en la medida en que se trataba de un virus nuevo y nuestros conocimientos eran aún limitados. Es más, se decía que si no tenías síntomas y no tosías, apenas eliminabas virus. Así las cosas, el potencial portador asintomático no nos preocupaba en exceso: si no toses, no contagias. ¿Para qué nos íbamos a poner mascarillas, que además escaseaban y eran claramente más necesarias para los enfermos y para los sanitarios que los debían atender? Y si alguien tosía a cierta distancia, tampoco había mucho por lo que preocuparse. Por el aire no te iba a llegar el virus casi nunca, si nadie tosía a tu lado. Una vez más, uno podía vivir tranquilo sin mascarilla. Eso sí, el virus podía depositarse en su descenso en algunos objetos antes de llegar al suelo, esos objetos luego los podías tocar tú, y luego te podías tocar la cara, y contagiarte. Así que a mediados de febrero aún no veíamos por la calle en Madrid a prácticamente nadie con mascarilla, pero sí empezábamos a ser conscientes todos de la importancia de lavarnos las manos con frecuencia y de limpiar y desinfectar superficies u objetos cuyo contacto pudiéramos compartir con otras personas.

Con el tiempo hemos aprendido que en parte estábamos equivocados. El virus viaja también en microgotas de saliva que emitimos al hablar, toser o estornudar y que por su pequeño tamaño sí pueden permanecer en el aire incluso hasta 2 o 3 horas. Y algunas gotas pueden llegar más lejos, fácilmente hasta los 2 metros de distancia. Esto puede ser irrelevante si estamos en un espacio abierto y estamos solos. Pero no lo es en un medio de transporte público con poca distancia entre usuarios, no lo es en cualquier espacio cerrado (especialmente en los centros comerciales o en cualquier acto en el que se reúna mucha gente y hable entre sí, mucho más si se canta o se grita) e incluso no lo es en un espacio abierto donde se aglomere la gente. Entonces las MASCARILLAS adquieren un enorme protagonismo como complemento a las medidas de limpieza y distancia social para frenar la cadena de contagios. En cualquier caso, es muy importante entender por qué y para qué las usamos, y qué tipo de mascarilla es ahora el más adecuado para cada uno y en qué circunstancias. También conocer algunas de sus limitaciones. En relación con este punto también agradezco mis conversaciones al respecto con José Antonio López Guerrero, investigador formado en el Centro de Biología Molecular (CSIC-UAM), responsable actual del grupo de Neurovirología de la UAM, y muy buen amigo (además de que soportó con estoicismo mis primeros y patosos pasos a su lado en el propio Centro de Biología Molecular cuando acabé Medicina). En relación con el asunto de las mascarillas me remito a mis dos posts previos sobre ello. Las mascarillas solas no nos van a resolver el problema. Pero sin un uso generalizado y adecuado de ellas (que en muchas circunstancias ahora, además de en los transportes públicos, debería de ser obligatorio) vamos a tardar muchísimo más en resolverlo, o simplemente, no lo vamos a resolver.

Error 5: “Los enfermos con síntomas y con tos son la principal fuente de contagio”. En las epidemias previas por otros coronavirus mucho más letales (SARS-CoV en China en 2002 y MERS en Oriente Medio en 2012) el contagio se producía especialmente a partir de los enfermos sintomáticos. La mortalidad fue muy superior a covid-19 (10% en SARS y 30% en MERS). Pero precisamente la gravedad del cuadro clínico y el hecho de que los portadores presintomáticos aún no contagiaran facilitaron mucho un rápido control de estas epidemias. Con el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ocurre lo contrario. La levedad del cuadro en muchísimos pacientes y el hecho de que tanto los pacientes asintomáticos como los presintomáticos lo puedan transmitir con facilidad ha facilitado a su vez la difusión del virus y nos dificulta el control de la pandemia. De ahí la importancia de que TODOS apliquemos por igual la tríada mascarilla-limpieza-distancia social. Tríada que es perfectamente compatible con la práctica totalidad de nuestras actividades diarias, aunque algunas nos resulten a veces algo incómodas o deban realizarse con algunas restricciones. Si TODOS lo hacemos ahora bien, la probabilidad de rebrotes será mínima, no cero pero mínima, y la probabilidad de rebrotes de intensidad tal que obliguen de nuevo a medidas de confinamiento y de parálisis económica me atrevería a decir que será nula. Pero si ALGUNOS no lo hacen ahora bien, los riesgos serán elevados. Insisto: las reglas de este juego macabro las ha puesto el virus. Nuestra ventaja ahora, con respecto al primer trimestre de 2020, es que ahora ya sabemos cuáles son esas reglas.

Una vez que ya sabemos que un portador asintomático nos puede contagiar (y que a lo mejor tú lo eres) y que un enfermo que va a tener síntomas ya es contagioso desde unos 3 días antes de comenzar con los síntomas (y que a lo mejor ése es ahora tu caso) podemos entender perfectamente la importancia de que TODOS de forma proactiva nos pongamos ahora mascarilla en cualquier transporte público, en cualquier espacio cerrado e incluso en cualquier espacio abierto donde podamos coincidir con más gente en proximidad. No para protegernos a nosotros (donde las mascarillas además pueden fallar con facilidad). Sino para proteger a todos los que nos rodean, donde las mascarillas fallan muy poco, incluso las de fabricación casera. Y si TODOS lo hacemos ahora, entonces TODOS estaremos protegidos ahora, y nuestra economía productiva salvada. Sencillo.

SARS-CoV-2 se ha demostrado como un virus muy imprevisible. Excepto en dos cosas: en primer lugar, no perdona ni a los ineptos ni a los irresponsables (aunque no sean ellos los que luego acaben sufriendo las peores consecuencias); y en segundo lugar, no admite victorias parciales ni respeta a grupúsculos de vencedores: o lo ganamos entre TODOS, o todos saldremos perdiendo.



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