VACUNACIÓN DE LA GRIPE EN TIEMPOS DE COVID-19: EL ARTE DE LO POSIBLE





Hay quien ha definido la política como “el arte de lo posible”, aunque la paternidad de la frase ha sido atribuida a diferentes personajes: Aristóteles, Maquiavelo, Bismark, Churchill…entre otros. Al menos parece claro que mentes muy brillantes compartieron de una u otra forma esta idea. En Medicina y en gestión sanitaria a menudo debemos tomar decisiones lejanas a lo que nos parece óptimo cuando lo óptimo ya no es posible, incluso queda muy lejos de lo posible. Algunas decisiones tardías y erróneas al inicio de esta crisis nos abocaron después a tener que decidir entre opciones donde lo que a todos nos parecería “lo mejor o simplemente lo bueno” ya no eran opción, por la sencilla razón de que ya no era posible. Algo que deberían de tener muy presente quienes desde posiciones ahora cómodas y tranquilas, y lejos de lo que fue la primera línea del frente ante covid-19, tengan la osadía de poner en cuestión y pretender que se juzgue lo que allí se decidía y a quienes allí lo decidían en momentos dramáticos. Y los que allí lo decidían eran esencialmente los médicos, sobrepasados por un número inusitadamente elevado de pacientes muy graves en muy poco tiempo, con una enfermedad hasta entonces desconocida, y con unos recursos asistenciales (para tal eventualidad) y de protección muy limitados. No estábamos preparados para esto, mucho más cuando no se supo ver a tiempo en qué consistía “esto”. Es justo reconocer que en muchos otros ámbitos, especialmente en lo que atañe a las residencias para la tercera edad, la situación fue la misma. O incluso peor. Este “tsunami sanitario” no se gestó allí. Simplemente allí fue donde su impacto hizo más daño, por la trágica rapidez con la que las mejores opciones quedaron muy lejos de lo posible. También es justo reconocer, por ejemplo, que actuaciones como la de IFEMA nos pusieron con brillantez frente al “arte de lo posible”. Y que lo que a casi todos nos parecía en aquel momento prácticamente imposible de ser llevado a cabo en tan poco tiempo, en IFEMA sí se hizo realidad.

No nos engañemos. La crisis generada por la covid-19 aún no está superada, aunque sí lo esté en la práctica la primera y más grave de todas sus fases. Como mencionaba en mi anterior post, aún tenemos retos por delante, y el de la vacunación de la gripe será uno de ellos. Confiemos en haber aprendido de este pasado tan reciente algunas lecciones y por ello no repetir en un futuro próximo similares errores. Si leyeron ese post podrían deducir que preveo un otoño e invierno potencialmente problemáticos en torno al binomio covid-19 y gripe. Pero no es exactamente así. Al menos si hacemos las cosas bien no debe ser así.

Un primer apunte para ser optimista: una parte relevante de la población en nuestro medio probablemente es menos susceptible a la infección por SARS-Cov-2 de lo que pensábamos al principio de esta crisis. La seroprevalencia en torno a un 5-10% (algo más en algunas localidades muy concretas) sugiere que se ha infectado mucha menos gente de la que probablemente ha estado en contacto con el virus. En mi opinión, cuatro factores, en parte interrelacionados entre sí, han podido contribuir a ello: inmunidad cruzada de tipo celular (linfocitos T, no anticuerpos) frente a otros coronavirus, inmunidad entrenada, inmunidad innata y factores genéticos. La población menos susceptible ahora lo seguirá siendo así en otoño. Y la que ya se ha infectado probablemente no se infectará de nuevo, al menos en este año. Pero no debemos bajar la guardia. El virus aun circula y aun infecta entre nosotros, y lo hará más a partir de otoño. Con capacidad en cualquier caso de infectar a mucha gente y amenazar su vida. El optimismo no debe confundirse con una ingenuidad infantil e irresponsable.

Un segundo apunte para ser optimista: ¿Cómo controlar la expansión del virus entre nosotros? De momento la tríada mascarilla-limpieza-distancia social mantendrá toda su vigencia. Porque en otoño, no nos engañemos, aún no tendremos una vacuna frente a covid-19 disponible para su uso generalizado. Esta tríada es muy eficaz si la usamos bien en todas las circunstancias en las que debamos hacerlo. Confío además en que antes de llegar al otoño las autoridades sanitarias entiendan que el uso de mascarilla debe ser obligatorio en todos los espacios cerrados compartidos con otras personas ajenas a nuestro entorno familiar directo, con independencia de que se pueda o no mantener la distancia social, especialmente en centros comerciales y comercios de cualquier tipo. La distancia de seguridad entre personas no garantiza que una persona no estornude o tosa depositando partículas virales en objetos de todo tipo que a lo mejor minutos después toca y/o adquiere otra persona, que previamente estaba muy alejada de la primera. La distancia social en estos ámbitos, siendo importante, no es suficiente. Como es obvio, si aplicamos TODOS correctamente la tríada mascarilla-limpieza-distancia social, no sólo nos estaremos protegiendo muy bien frente al contagio por el virus SARS-Cov-2, sino que lo estaremos haciendo también frente al virus de la gripe y frente a muchos otros patógenos respiratorios. De ahí mi optimismo. Incluso si la cobertura vacunal de la gripe en la próxima temporada fuera menor de la deseada (más adelante veremos por qué), es probable que tengamos menos gripe que otros años. Aun así, no pequemos de ingenuos y no nos confiemos.

Se debe hacer énfasis en procurar un desarrollo óptimo de la próxima campaña de vacunación de la gripe por tres razones:

1. La gripe puede estresar mucho a nuestro sistema sanitario y genera cada temporada un elevado número de ingresos hospitalarios, incluyendo necesidad de camas de UCI, y causa en torno a 6.000 muertes anuales en España. Con la amenaza latente de repuntes de covid-19 será muy importante reducir en lo posible la incidencia de gripe en la población con más riesgo de complicaciones, lo que permitirá a su vez afrontar con más recursos sanitarios disponibles cualquier repunte de covid-19.

2. La gripe puede confundirse con covid-19. Si la población más susceptible de padecer gripe con complicaciones está masivamente vacunada será más fácil acertar en el diagnóstico y en el manejo inicial de los pacientes presuntamente afectados por covid-19, pues serán muy pocos los vacunados de la gripe que padezcan gripe (no está de más recordar que la eficacia de la vacuna no es del 100%, aunque entre los vacunados se reduce muchísimo la incidencia y la intensidad del cuadro gripal).

3. La gripe podría ser una fuente adicional de complicaciones, o complicarse, si se padece conjuntamente con la covid-19, o una enfermedad sigue a la otra en un corto periodo de tiempo. Al menos con la vacuna de la gripe reduciremos muchísimo la posibilidad de que ambos procesos coincidan en un mismo paciente.

Podría haber una cuarta ventaja de vacunarnos frente a la gripe: ¿podría la vacuna de la gripe ofrecer cierta protección directa frente a la covid-19? Ya se ha publicado algún trabajo puramente especulativo que apoya esta opción y algún estudio epidemiológico que yo calificaría de momento como muy preliminar también lo apoya. Sin estudios metodológicamente muy estrictos, amplios  y reproducibles esta opción no debe ser considerada de momento más que como una mera hipótesis que es muy poco probable en mi opinión que se confirme. Por otra parte no todos los resultados estadísticamente significativos son además clínicamente relevantes. Habrá que estar atentos a esta posibilidad, y evaluar la magnitud de sus efectos si se confirmara, pero sin adelantarnos irresponsablemente a los acontecimientos, en base a meras especulaciones no sólidamente asentadas. En la próxima campaña de la vacunación frente a la gripe las indicaciones de la vacuna deberán de ser exactamente las mismas que en las campañas más recientes, empleando la vacuna de la gripe prioritariamente para evitar la enfermedad en las personas con más riesgo de sufrir complicaciones. A día de hoy la vacuna de la gripe debe emplearse exclusivamente para prevenir la gripe. Y para nada más. En un escenario de probable sobredemanda de la vacuna de la gripe sería una grave irresponsabilidad hacerse eco de noticias infundadas y solicitar que sea administrada a grupos ajenos a los habituales, que son los que ahora más la necesitan y más pueden beneficiarse de ella.

Los grupos de riesgo en los que está indicada la vacunación de la gripe en nuestro medio están perfectamente recogidos en el documento sobre  Recomendacionespara la vacunación de la gripe de cara a la temporada 2020-2021, emitido por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Leánselo, por favor. En ese documento ya se señalan algunas prioridades dentro de esos grupos, para el caso de que por razones logísticas hubiera temporalmente algún límite en la disponibilidad de vacunas. La vacuna de la gripe se fabrica en cantidades limitadas. Seguro que para esta campaña se aumentará al máximo esta capacidad de fabricación, pero seguirán siendo dosis limitadas. En España ningún laboratorio la fabrica. La tenemos que importar. Algo que a lo mejor debería replantearse en la era post-covid-19, pero que no se resuelve en un par de meses y solo con buenas intenciones (menos aún con simple demagogia y declaraciones altisonantes). En mi opinión, este sería un buen momento para plantearse la creación de un Centro Nacional de Vacunas con la participación sinérgica y eficiente de fondos públicos y privados, que garantizara a medio plazo la fabricación en nuestro territorio de dosis suficientes de la vacuna de la gripe (que se necesita todos los años), tanto para cubrir nuestra demanda interna como incluso para exportarla, con la suficiente flexibilidad logística como para colaborar en la producción de otras vacunas si fuera necesario, y con potentes laboratorios asociados de investigación básica en microbiología e inmunología. Antes pedía que no fuéramos ingenuos y ahora a lo mejor lo soy yo…

Por las razones citadas en párrafos previos, no duden de que en la era covid-19 aumentará la demanda sobre la vacuna de la gripe. El problema va a ser que en todos los países de nuestro entorno en los que coincida el inicio de la campaña de vacunación todos vamos a pensar lo mismo y al mismo tiempo. Y la capacidad anual de producir vacunas de la gripe es limitada, por razones logísticas y ligadas al propio proceso de su fabricación. Es más, en nuestro propio país suele vacunarse en torno al 55-60% de la población de riesgo. Curiosamente, entre el personal sanitario este porcentaje se queda en torno al 35%. Den por hecho que en la próxima campaña esto no será así, y la demanda de vacunación de la gripe será mayor. Las autoridades sanitarias se proponen alcanzar el 75% de cobertura vacunal en la población de riesgo, que mejoraría notablemente los registros de anteriores campañas. La pregunta es: ¿tendremos desde el principio dosis suficientes, máxime si dada la coexistencia de potenciales repuntes de covid-19 la gente deseara vacunarse de la gripe lo antes posible, una vez iniciada la campaña? Personalmente creo que es probable que a lo largo de la próxima campaña de vacunación gripal haya momentos con tensiones por falta de disponibilidad temporal de vacunas en algunos ámbitos, y no dudo que las autoridades sanitarias estarán ya planificando estrategias para evitar dichas tensiones o manejarlas de la forma más eficiente posible.

Si esto ocurre, ¿supondría un problema grave para la población a proteger y para nuestro sistema sanitario? No debería de ser así. Como dije al principio de este post (y he repetido en muchos posts previos) la tríada mascarilla-limpieza-distancia social es un magnífico cinturón de seguridad para protegernos de contagios masivos tanto de covid-19 como de gripe. Y entiendo que decisiones erróneas y tardías, como algunas de las que se tomaron el pasado invierno, ya no van a volver a repetirse. Ahora ya conocemos perfectamente algunas de las reglas básicas con las que estos virus juegan su partida contra nosotros. Y actuaremos en consecuencia. No me cabe la menor duda.

Y si hubiera restricciones temporales en el acceso a la vacuna de la gripe por limitación de dosis disponibles temporalmente, ¿qué deberíamos hacer además de reforzar el cumplimiento de la tríada mascarilla-limpieza-distancia social? Pienso que establecer desde el principio unos criterios muy claros y bien razonados sobre prioridades para acceder a la vacuna. Las autoridades sanitarias no deberían tener miedo alguno a esta situación, salvo si fuera consecuencia de su inacción, de su acción negligente, de una indebida planificación o se planteara a la población acompañada de explicaciones ajenas a la verdad de los hechos y a los conocimientos científicos disponibles. Estoy seguro de que quienes deben hacerlo habrán aprendido la lección de los últimos meses y nada de esto ocurrirá en el futuro.

¿Quién debería vacunarse primero? En mi opinión, dos sectores muy concretos y bien definidos: todo el sector sanitario y todas las personas ingresadas en residencias para la tercera edad, así como todos sus trabajadores. En el caso de los sanitarios por la importancia de que no se contagien y de que a su vez no contagien a los pacientes a los que atienden, que en un elevado porcentaje de casos pertenecen a los grupos más vulnerables de cara a padecer gripe con complicaciones. En el caso de las residencias para la tercera edad porque la epidemia de covid-19 ha puesto de manifiesto la vulnerabilidad de estos centros cuando se ven obligados a hacer algo para lo que no están ni diseñados ni dotados, y más aún si no pueden contar con el apoyo del sistema sanitario por estar colapsado. La prevención en este sector debe ser una prioridad absoluta. Una vez que estos dos sectores estuvieran ampliamente cubiertos por la vacuna antigripal (algo que por otra parte podría logarse en poco tiempo) sería el momento de extenderla a todas las personas mayores de 65 años y a todas las personas menores de 65 años con alguna patología que implique mayor vulnerabilidad a las complicaciones de la gripe, así como a sus conviventes y/o cuidadores. Incluyan también aquí a las embarazadas. En tercer y último lugar extendería la cobertura vacunal a todos los trabajadores más jóvenes y sanos del resto de sectores esenciales. Si desde el principio sobran vacunas no habrá que seguir prioridad ninguna. Pero no estaría mal que con este esquema u otro establecido por expertos en la materia (yo no lo soy) se elaborara algún documento técnico y ajeno a consideraciones políticas partidistas, para que todos supiéramos a priori qué deberemos hacer y por qué, en el caso de que hubiera en algún momento un cierto déficit de vacunas antigripales disponibles en relación con la demanda. A su vez, debería quedar muy claro para todos desde el principio que salvo que hubiera una amplia disponibilidad de vacunas antigripales en relación con la demanda previsible desde los grupos de riesgo, el acceso a la vacunación en el próximo otoño debe restringirse a los grupos de riesgo que el documento del ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud recoge de forma muy detallada. Hacer llegar la vacuna de la gripe con los recursos disponibles a quienes más la necesiten y con la prioridad adecuada si hubiera necesidad de establecer prioridades será plasmar en política sanitaria “el arte de lo posible”, en beneficio de todos.

Yo no soy un experto en covid-19, me dedico a la prevención y al diagnóstico precoz del melanoma y mi instrumento de trabajo es la dermatoscopiadigital. Estos temas son los que habitualmente centran el contenido de este blog. A ello vuelvo desde el próximo post. Y no tener estímulo ninguno para volver a escribir sobre covid-19 será una magnífica señal para mí. Así lo espero.





Comentarios

Entradas populares