COVID-19: CONOCIMIENTO, SENTIDO COMÚN Y RESPONSABILIDAD




A raíz de mi último post en este blog, hace pocos días, he comentado con otros colegas el tema del uso obligatorio de mascarillas al margen de mantener o no la distancia de seguridad en espacios abiertos, observando posturas discrepantes. Yo estoy a favor de su uso obligatorio.  Otros expertos (yo no lo soy) han hecho declaraciones en diferentes medios manifestando su desacuerdo con la obligatoriedad que ya es efectiva a día de hoy en algunas Comunidades Autónomas. Me parecen muy significativas las recientes declaraciones del Dr. Anthony S. Fauci (director del Instituto Nacional de Enfermedades Alérgicas e Infecciosas de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU), claramente a favor del uso extendido de mascarillas. Fauci, que es uno de los médicos contemporáneos más brillantes, es uno de los máximos responsables de la lucha frente a covid-19 en EEUU y no duda en discrepar en directo con el propio presidente Donald Trump en las ruedas de prensa al respecto. Un buen ejemplo.

Con todo, es cierto que en espacios abiertos el uso obligatorio de mascarillas con independencia de que se guarde o no la distancia de seguridad interpersonal puede parecer excesivo. Como también es cierto que en algunas zonas de nuestro entorno la epidemia no va bien. ¿Hay que esperar a que además vaya muy mal para actuar? Creo que conviene detenerse una vez más en algunos puntos críticos del problema para entender la pertinencia e idoneidad de esta medida.

¿Cómo se transmite el virus SARS-Cov-2? ¿Qué sabemos ahora que no sabíamos al principio de la pandemia? Repasen la hemeroteca. Hace 5-6 meses se insistía en que este virus se transmitía preferentemente en gotas microscópicas de saliva de tamaño intermedio que por su propio peso tenderían a depositarse pronto en objetos o en el suelo en nuestra proximidad. Y se insistía también en que la principal fuente de dispersión del virus desde una persona contagiada eran las toses o estornudos, propios por otra parte de la fase sintomática del proceso. Así las cosas, se insistía en que los asintomáticos , que por ello no tosían, apenas contagiaban. Y estando a cierta distancia de quien tosía tampoco parecía que hubiera apenas riesgo. Las gotas con virus “no se quedaban en el aire”. Por todo ello el uso generalizado de mascarillas no se consideraba de particular utilidad, salvo si eras un enfermo con síntomas y tos (para no contagiar) o eras personal sanitario o de otro tipo en contacto muy directo con enfermos (para no contagiarte). Como además había pocas mascarillas disponibles, se priorizaba su distribución en estos grupos concretos (algo razonable en esas lamentables circunstancias iniciales). También se hizo un énfasis, quizás excesivo, en la posibilidad de contagiarse tras tocar superficies donde pudiera haberse depositado el virus. Por lo que no era infrecuente ver a gente llevando guantes pero sin mascarilla, algo en realidad absolutamente absurdo. Digo esto sin negar la posibilidad de contagio a través de esta vía, y afirmando la importancia del lavado frecuente de manos con agua y jabón o con geles hidroalcohólicos. Pero la vía esencial de transmisión del virus no es ésta. El virus se replica en nuestra GARGANTA y vías respiratorias y no llega a objeto, superficie o individuo alguno si antes no ha salido de la garganta de otra persona contagiada. Ese es el punto crítico para evitar contagios en la comunidad (en un medio hospitalario, atendiendo a pacientes con covid-19, hay que hacer otras consideraciones que aquí no proceden).

Hoy sabemos que las cosas no son exactamente como nos las contaban al principio de la pandemia. El virus puede transmitirse a través de gotículas de saliva muy pequeñas y también a través de aerosoles que ocasionalmente podemos dispersar desde nuestra boca y fosas nasales al respirar, hablar, gritar, cantar, toser o estornudar. Y su pequeño tamaño sí hace posible que permanezcan en el aire cierto tiempo. En un espacio cerrado y sin corriente de aire alguna incluso varias horas. En un espacio abierto se dispersarían muy pronto (el riesgo de contagio entonces, obviamente, disminuye mucho). La vía aérea es una vía real de contagio, y puede darse ya a partir de enfermos asintomáticos o presintomáticos que ni tosen ni estornudan, pero respiran, hablan, gritan o cantan. Y pueden estar cerca de ti. O tú puedes ser ahora mismo uno de ellos.  Lean el trabajo al respecto de Zhang y colaboradores, publicado en la prestigiosa revista científica norteamericana PNAS, si tienen alguna duda al respecto. El panorama cambia así completamente, y que TODOS llevemos ahora mascarilla es la mejor garantía de que casi ningún contagiado asintomático o presintomático disemine el virus, con independencia de que ello ocurra por el aire, por gotas de saliva transmitidas de nariz/boca a nariz/boca en proximidad o a través de contacto de nuestras manos con objetos o superficies donde un asintomático o un presintomático pudiera haber depositado partículas virales emitidas desde su garganta, sin saberlo. El virus nunca entraría en nuestro cuerpo por nuestras manos, salvo si nos tocamos con ellas la cara. En este contexto un guante tampoco protege. Es la higiene frecuente de las manos lo que nos protege. Pero antes de llegar a este punto, son las mascarillas de los demás las que más nos protegen. Si ahora TODOS llevamos mascarilla, los virus estarán simplemente confinados en las gargantas de los contagiados, la carga viral ambiental será mínima, la posibilidad de aspirar aire con partículas virales será extremadamente baja e igualmente será bajísima la posibilidad de tocar cualquier objeto que contenga virus depositados y viables.  NO será absolutamente imposible contagiarse, pero será tan extremadamente improbable hacerlo que los repuntes, si los hubiera, serían mínimos y la posibilidad de nuevas “olas de covid-19” sería extremadamente remota. Podríamos vivir bastante tranquilos… si TODOS llevamos ahora mascarilla.

Tu MASCARILLA, ¿te protege a ti o protege a los demás? Desde que escribí mi primer post al respecto quise hacer énfasis en este punto. Pero aún mucha gente sigue sin tenerlo claro, o sin actuar en consecuencia si ya lo tiene claro. En ambientes ajenos al mundo sanitario donde se atiende a los pacientes covid-19, el principal objeto de las mascarillas es PROTEGER A LOS DEMÁS. El problema es que TÚ seas un portador asintomático o presintomático del virus y, sin saberlo, lo puedas contagiar. Las mascarillas que también protegen al que las lleva (ffp2, NK95, ffp3) son mucho más caras y bastante incómodas. Su uso debe reservarse por ello preferentemente para el personal sanitario o de otro tipo en contacto con enfermos conocidos o en situaciones de alto riesgo de contagio. Pero para la población general esta opción no es ni necesaria ni viable. Existe amplio consenso en señalar que la población general debe emplear mascarillas mucho más baratas y cómodas, incluyendo las de tela lavable y reutilizables, o las sanitarias y quirúrgicas, cuya función es IMPEDIR QUE QUIEN LA LLEVA CONTAGIE. Así que su efectividad está por otra parte muy ligada a la SOLIDARIDAD y a que TODOS nos las pongamos cuando esté indicado hacerlo. Nos la ponemos para proteger a los que nos rodean. Y ellos me protegen a mí cuando la llevan puesta. Es muy interesante al respecto la lectura del reciente trabajo de Richard O. J. H. Stutt y colaboradores, y ver cómo los modelos matemáticos predicen una alta eficacia preventiva de las mascarillas sobre potenciales nuevas olas de covid-19 si TODOS las empleamos cuando debemos hacerlo.

Las mascarillas, ¿nos ofrecen protección absoluta frente al contagio? Obviamente NO. Por eso nadie plantea el uso de la mascarilla como una alternativa a la limpieza o a la distancia.  Mascarilla, limpieza y distancia son opciones complementarias y sinérgicas. Ninguna particularmente difícil o costosa, sin negar que en algunas circunstancias la distancia puede ser difícil de mantener, voluntaria o involuntariamente, y tanto en espacios cerrados como abiertos.  La manera más simple de compensar fallos en la distancia es llevar la MASCARILLA puesta. ¿Cuándo? SIEMPRE. Después de lo que hemos pasado, y del número de personas que se han quedado en el camino, del sacrifico exigido a nuestros sanitarios y de los costes sociales y sanitarios de la primera ola de covid-19, ¿hay margen ahora para el error?, ¿hay margen ahora para la insolidaridad? Más bien poco. O ninguno. Ese “SIEMPRE” por supuesto que admite excepciones, algunas muy obvias y razonables, como al comer o beber en un restaurante o en una terraza. El problema es que las excepciones sean empleadas, por simple comodidad, como excusa muy laxa para no usarlas en muchos momentos en que sí deberíamos hacerlo. Por ejemplo, si en la misma terraza en que he estado comiendo estoy sentado después mucho más tiempo compartiendo conversación con familiares y amigos, en relativa proximidad, mejor entonces ya con mascarilla. Se trata de minimizar riesgos de forma compatible con una vida social y laboral plenamente activas.

¿Son estrictamente necesarias las mascarillas en espacios abiertos y sin aglomeraciones o contacto próximo con otras personas? NO. Y sin embargo yo me pronuncio por su uso obligatorio incluso en ese ámbito en este momento. Y lo razono. Con una epidemia aún claramente activa en nuestro medio y con un riesgo cierto de entrar en una segunda ola (que aunque yo creo que sería mucho menos letal que la primera podría ser en cualquier caso muy problemática para nuestra sanidad y catastrófica para nuestra economía) hay que ser necesariamente muy proactivo y hay que establecer normas muy claras y con pocas excepciones de cara a su cumplimiento. Si no, facilitaremos que demasiados individuos particularmente descuidados y/o irresponsables se escuden en las “amplias” excepciones para no usarlas cuando indudablemente sí deban hacerlo. Y les pongo un ejemplo comparativo de otro ámbito muy sencillo de entender. ¿Desde qué momento es obligatorio ponerse el cinturón de seguridad en el coche? ¿Desde que superas los 100 km por hora? ¿Desde que te metes en una carretera muy transitada y con muchas curvas? ¿Cuándo llueve y el asfalto está mojado? ¿O simplemente desde que arrancas el coche? A 30 km por hora es difícil matarse, ya lo sabemos todos, pero desde que arrancas es obligatorio llevarlo y te multarán si te pillan así y no lo llevas, aunque no exista apenas riesgo de accidente grave en ese momento. Cuando nos jugamos la vida hay que ser muy proactivo y establecer normas muy claras de obligado cumplimiento cuando ese cumplimiento salva vidas. ¿Todas las vidas? Por supuesto que no. Pero todos entendemos perfectamente que el hecho de que haya accidentes de tráfico mortales incluso con el cinturón de seguridad puesto no invalida las pruebas de su capacidad de salvar muchas vidas cada año. Y las normas no nos indican que esperemos a tener verdaderas situaciones de riesgo vital en la carretera para ponérnoslo. Desde que arrancamos estamos obligados por ley a ponérnoslo. Estos mismos razonamientos son perfectamente extrapolables a la utilidad y obligatoriedad de las mascarillas frente al contagio del virus SARS-Cov-2 en una situación pandémica como la actual. Determinados debates “académicos” al respecto son en este momento profundamente estériles y peligrosos en mi opinión.

Y, finalmente, ¿por qué frente a covid-19 debemos ser tan PROACTIVOS? Este es un concepto fundamental, y quizás una de las mayores lecciones que deberíamos haber aprendido de la primera ola y del comportamiento conocido de la enfermedad y de la epidemia. El periodo de incubación de covid-19 se sitúa en torno a 5-6 días mayoritariamente, pero puede llegar hasta las dos semanas. Entre los pacientes que presentarán síntomas, durante la primera semana el curso clínico suele ser leve a moderado (con más o menos tos, fiebre, cansancio, dolores musculares, pérdida de olfato, a veces diarrea), y el paciente suele mantenerse en su domicilio, en observación y con tratamiento sintomático. A lo largo de la segunda semana muchos pacientes evolucionan bien y se van recuperando, pero en otros se mantiene la fiebre alta y empeora el estado general, aumentando también la dificultad o la insuficiencia respiratoria. En muchos casos la neumonía bilateral se hace evidente en esta fase. Al final de esta segunda semana la minoría de pacientes más graves habrán necesitado hospitalización y tratamiento específico en gran parte dirigido a prevenir o aminorar las complicaciones de covid-19, muchas de las cuales ya no tienen relación directa con la neumonía propiamente viral (aunque convivan con ella), y sí con alteraciones de la coagulación, alteraciones vasculares y una reacción inflamatoria descontrolada, que pueden afectar tanto a los pulmones como a otros órganos. A lo largo de la tercera semana algunos de estos pacientes estarán tan graves que habrán precisado o precisarán ingreso en UVI. Aunque suelan ser pacientes mayores de 60 años, también hay entre ellos algunos pacientes jóvenes y previamente sanos. En torno a un 5% del total de pacientes infectados acaban precisando UVI. Cerca de un tercio de ellos acabará falleciendo, aunque este porcentaje es bastante variable, dependiendo del perfil y de la gravedad de los pacientes ingresados en la UVI en diferentes fases de esta epidemia.

Si analizan la evolución temporal de la enfermedad que les he comentado, y si tenemos en cuenta que la mayoría de los infectados en realidad serán asintomáticos u oligosintomáticos que a lo mejor ni siquiera precisan asistencia médica, es fácil deducir que cuando saltan las alarmas porque aumenta el número de pacientes ingresados en los hospitales, incluso en UVI, en realidad la magnitud del problema ya es enorme y se ha estado generando en las 6 a 8 semanas previas, a base de haberse contagiado muchísima gente de forma leve e ir transmitiéndoselo poco a poco a algunas personas que sí enfermarán gravemente. Tiene que haber muchísimos infectados para que el pequeño porcentaje de enfermos graves emerja como problema. Pero cuando lo hace, implica que desde hace semanas hay un importante contagio comunitario. Y son muchísimos los que ya están infectados. ¿Recuerdan lo que nos ocurrió en marzo y cómo nos ocurrió? Muchos de los pacientes que se pondrán graves en las siguientes semanas ya están contagiados en ese momento, aunque aún sólo estén incubando al virus, sin saberlo. Cualquier medida drástica y reactiva en ese momento, incluyendo el confinamiento, ya llega tarde y ya no será capaz de parar “la llegada de la ola” porque en realidad la ola ya está con nosotros, aunque esas medidas puedan ser necesarias para acortar su evolución en el tiempo y doblegarla. De hecho, se reitera sistemáticamente un importante ERROR conceptual en las noticias que nos transmiten a diario los medios de comunicación, cuando hacen referencia a “nuevos contagios”. No es correcto hablar así. Los nuevos casos de covid-19 que se detectan a diario y se confirman con PCR mayoritariamente se habrán contagiado en las dos semanas previas. Son en su mayoría “nuevos enfermos” aunque lo sean leves, no “nuevos contagios”. Y por supuesto habrán podido contagiar a bastantes personas en ese periodo entre el verdadero contagio y su diagnóstico. Las cifras de nuevos contagios además excluyen a todos los contagiados recientes que permanezcan asintomáticos y no hayan acudido al médico ni hayan sido detectados en actividades de rastreo.

Todo esto tiene una importante consecuencia, de difícil manejo tanto para los gestores políticos como para la sociedad. Si de verdad queremos evitar una “segunda ola” debemos ser muy proactivos y adoptar medidas no siempre populares (excluyo aquí absolutamente el confinamiento “preventivo” pero sí incluyo la obligatoriedad de las mascarillas) cuando la mayoría de los datos no detectan aún ningún problema grave ni la gente percibe aún el elevado riesgo al que nos enfrentamos (por cierto, ¿para qué están los epidemiólogos en estos casos? ¿Para anestesiar a la población o para detectar el riesgo, advertir de ello y tomar medidas eficaces para prevenirlo, aunque sean impopulares?). Si somos simplemente reactivos, no proactivos, y empezamos a adoptar medidas impopulares cuando el problema es ya muy evidente y grave, gran parte de lo que hagamos será completamente inútil para hacerle frente en el corto plazo. La población comprenderá y asumirá mejor y con mucha resignación la necesidad de nuestras difíciles decisiones (algo fundamental para mantener la intención de voto en las encuestas del CIS, ¿verdad?) pero llegarán tarde y serán en buena parte ineficaces. Aunque nos protejamos muy bien y aunque nos confinemos completamente, asistiremos durante semanas a un imparable aumento de casos leves, graves y muy graves, porque los casos de esas primeras semanas llevan ya semanas contagiados. Y además, el confinamiento reduce el contagio interfamiliar, pero no el intrafamiliar o entre convivientes. Cuando mucha gente se confina en esas circunstancias ya está contagiada (aunque aún no lo sepa), y especialmente los contagiados asintomáticos o presintomáticos pueden contagiar a los convivientes con los que se confinan, muchos de los cuales podrían comportarse como enfermos graves entre 3 y 6 semanas después de iniciado el confinamiento. ¿Han olvidado lo que nos ocurrió entre marzo y abril y cuál fue el ritmo al que ocurrió? Cuando hay indicios racionales de que la epidemia de covid-19 se está descontrolando, cualquier retraso en tomar determinadas medidas para intentar evitar a su vez determinados perjuicios sociales y económicos no hará más que acrecentar enormemente todos esos perjuicios, además de llevarse por delante muchas vidas humanas. Algunas medidas preventivas deben tomarse, precisamente, cuando “todo parece controlado” (insisto, el confinamiento aquí está absolutamente excluido, la obligatoriedad de las mascarillas obviamente no). Y el político que no sea capaz de explicar esto con claridad a sus conciudadanos y no esté dispuesto a asumir el coste de la impopularidad de algunas de estas medidas, en esta situación sobra. Confinemos al virus en nuestras gargantas (mascarilla preventiva) para que él no nos confine en nuestras casas. ¿Lo entienden?

Por todo esto, y porque debemos extremar las medidas de protección en este momento, en el que la epidemia no parece descontrolada pero está lejos de estar plenamente controlada, es por lo que creo que las mascarillas deben ser obligatorias con independencia de que se pueda mantener o no la distancia de seguridad. Hay fuertes evidencias de que reducen el riesgo de transmisión. Es absurdo perdernos en normativas farragosas y con abundantes excepciones difíciles de verificar en el día a día, que sólo dan motivos para no usarlas a un relevante grupo de irresponsables. Es preferible una norma muy clara con excepciones muy limitadas, muy concretas y que no se presten fácilmente a interpretaciones muy laxas.

En uno de mis posts previos  al respecto mostraba mi optimismo en relación con la evolución de covid-19 en nuestro medio, porque la baja seroprevalencia de anticuerpos frente a SARS-Cov-2 en nuestro entorno después de convivir con el virus con mínimas o nulas medidas de protección durante varios meses (probablemente desde diciembre de 2019) podría sugerir que cierta inmunidad cruzada de tipo celular frente a otros coronavirus está protegiendo a sectores relevantes de nuestra población. Esto, junto al empleo de una adecuadas medidas de protección por casi TODA la población (mascarilla-higiene-distancia) debería de asegurarnos la ausencia de una segunda ola, o que fuera muchísimo menos dramática que la primera. Pero el coronavirus SARS-Cov-2 no admite errores, no perdona a los irresponsables ni se lleva bien con las medidas tardías y simplemente reactivas, no proactivas.

Y no es momento para basar nuestra batalla frente al virus SARS-Cov-2 principalmente en eslóganes y frases hechas más o menos ocurrentes.  Lo de la “nueva normalidad” es de nota. ¿Les parece a ustedes que todo esto es “normal”? A mí NO. Esto es, simplemente, la “nueva anormalidad”. Y cuanto antes termine, mejor, aunque hablemos de varios años, no de varios meses. Y lo de “Salimos más fuertes”, ¿es una ocurrencia en homenaje a Gila? ¿O a Tip y Coll? Concluiré con una frase sacada de la autobiografía de James D. Watson, Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1962, y que yo empleo con frecuencia cuando hablo sobre los criterios para extirpar lunares atípicos e inestables con objeto de prevenir al melanoma (que es en lo que yo sí soy experto y a lo que me dedico): ”Toma decisiones necesarias antes de que te veas obligado a hacerlo”. Pues eso.





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