CIRUGÍA DE MOHS: ¿TAMBIÉN PARA LA COVID-19? (I)

 


Lo que ven en la imagen es un carcinoma basocelular (CB). Hace 25 años hice mi Tesis Doctoral sobre algunos de los mecanismos biológicos que regulan la invasividad local de este frecuente cáncer de piel. Publicamos entonces nuestros resultados en el British Journal of CancerEl melanoma (el tumor al que ahora me dedico preferentemente) produce metástasis con frecuencia. El CB no. Pero algunos CB son localmente destructivos y presentan tendencia a la recidiva local. Lo que puede ser un problema serio, especialmente en la cara.

 

La cirugía convencional resuelve con facilidad la mayor parte de los casos. Pero en tumores de bordes muy mal delimitados y en tumores con patrón de crecimiento infiltrativo las recidivas son frecuentes. Además, más frecuentes y más graves en los tumores faciales. Con frecuencia en estos casos el ojo humano no puede apreciar bien hasta dónde llega el tumor. Se toma por ello un cierto margen de seguridad, mayor cuanto mayor es el riesgo de recidiva percibido por el cirujano, aunque condicionado también por la dificultad para cerrar el defecto resultante. Un margen muy amplio ofrecerá más probabilidades de curación completa pero con una cicatriz mayor y un peor resultado cosmético y funcional. Lo contrario ocurre si se toma un margen más pequeño.

 

La cirugía de Mohs permite solventar en gran parte estos problemas. Se desarrolla en varias etapas o “pases” y el patólogo evalúa el 100% de los márgenes de la resección efectuada por el cirujano, indicándole si en el borde resecado queda algo de tumor y dónde se localiza exactamente. Con esta información, que el patólogo ofrece con el paciente aún en el quirófano (salvo en el caso de la Cirugía de Mohs diferida), el cirujano sabe si debe resecar algo más y en qué zona exacta debe hacerlo. La amplitud de la resección final se ajusta por ello mucho mejor a lo que cada tumor concreto necesita. En muchos casos se reduce así el tamaño de la resección final, optimizando tanto el resultado cosmético como oncológico. En ocasiones es al revés. El tumor se extendía mucho más allá de lo inicialmente previsto y seremos capaces de llegar hasta ese punto concreto y resolverlo. ¿Una cicatriz más grande? Sí. Pero plenamente justificada cuando la extensión del tumor así lo exige. En definitiva, ajustamos los resultados a las necesidades reales de cada caso. Teniendo muy claro que la curación es lo primero. Sacrificar las posibilidades de curación por obtener un resultado cosmético muy bueno es un error. Si el tumor recidiva tendremos un problema mayor y el resultado cosmético final será mucho peor. En definitiva, ante un CB de riesgo, la cirugía de Mohs nos facilita hacer lo que se debe hacer, cuando se debe hacer y hasta donde se debe hacer.

 

El Dr. Ricardo Ruiz fue pionero en la implantación de la cirugía de Mohs para cáncer de piel en Madrid, iniciando su actividad en este campo en 1994, a su vuelta de EEUU. Desde entonces, él y su equipo en la Clínica Dermatológica Internacional (CDI) acumulan una experiencia de más de 900 casos intervenidos con esta técnica. Preferentemente carcinomas basocelulares, aunque algunos casos seleccionados de otros tumores de piel también se benefician de la misma, incluyendo algunas variantes de melanoma. La experiencia y coordinación de dermatólogos/cirujanos y patólogos es crucial en esta técnica. Si alguna vez deben someterse a una intervención con cirugía de Mohs no duden en buscar a un equipo que acredite esa experiencia y coordinación. Algo que ocurre en CDI.

 

¿Y qué tiene que ver todo esto con la covid-19? Es metafórico. No me refiero a la cirugía en sí, sino a la filosofía que subyace a la misma. Hacer lo que se debe hacer, cuando se debe hacer y hasta donde se debe hacer. Sustituyan la curación oncológica del CB por el control sanitario efectivo de la actual epidemia. Y sustituyan las secuelas cosméticas y funcionales de las cicatrices por las problemáticas consecuencias económicas de las medidas empleadas para controlar la epidemia en un lugar concreto, por ejemplo: España, y más concretamente, Madrid.

 

He escrito muchos posts sobre covid-19 desde finales de abril pasado. Las fechas son importantes. Relean mi post publicado el 18 de mayo, por ejemplo. Y juzguen ustedes si lo que allí se decía sobre la transmisión del coronavirus SARS-Cov-2 y sobre cómo y cuándo utilizar mascarillas se ha demostrado correcto o no. En un post que publique algo después, el 8 de junio, me manifestaba “optimista” sobre el futuro de la evolución de la pandemia en nuestro medio, pero condicionándolo a algunas cuestiones inmunológicas y genéticas que aún no están bien definidas (aunque se van acumulando datos que apoyan su papel), y a un uso generalizado y responsable de la tríada mascarilla-limpieza-distancia, que en aquel momento aún no se producía, por razones varias. Insistía en ello en otro post que publiqué el 10 de julio, advirtiendo de que las cosas en España claramente no iban bien…insisto, ¡el 10 de julio! Detengámonos en lo que sabemos: ¿se ha hecho un uso suficientemente generalizado y responsable de esa tríada durante el verano? ¿Ha cuidado la población de no fallar precisamente en aquellas circunstancias donde más fácil era contagiarse durante el verano? Una parte de la población, sin duda, sí. Pero no la suficiente como para garantizar que el virus no se volviera a extender de forma descontrolada entre nosotros. A lo largo del mes de agosto, insisto, ¡agosto!, yo anunciaba en mis posts que lamentablemente ya estábamos ante una segunda ola de covid-19 en nuestro medio. Coincidiendo con otros “verdaderos” expertos en este campo (yo no lo soy, lo mío es el melanoma). No era reconocido así por quienes a nivel nacional estaban gestionando esta crisis. Juzguen ustedes quiénes tenían razón.

 

Enfrentarnos a una segunda ola de covid-19 de forma tan temprana es como hacerlo con un hipotético paciente que tiene en la cara un CB de gran tamaño, bordes imprecisos y patrón infiltrativo, y que además es recidiva de uno más pequeño que alguien extirpó antes con un margen claramente insuficiente. Un doble problema: curar el tumor e intentar no desfigurar su rostro. La prioridad, ya lo dije antes, siempre debe ser la curación. En covid-19, controlar lo antes posible la nueva ola y reducir pronto (insisto: ¡pronto!)  los contagios a cifras muy bajas y fácilmente manejables. Pero una cirugía innecesariamente amplia sería a su vez innecesariamente desfigurante. En covid-19, sería como aplicar de forma indiscriminada medidas excesivas, radicales y a veces absurdas de control de la movilidad y de la interacción social, de consecuencias socioeconómicas e incluso propiamente sanitarias potencialmente devastadoras.

 

Aquí debe entrar en acción la cirugía de Mohs. Hacer lo que se debe hacer, cuando se debe hacer y hasta donde se debe hacer. Con decisión y sin ingenuidad. Al paciente no le podemos decir que la cirugía será sencilla cuando sabemos que probablemente no lo va a ser, ni que la cicatriz seguro que será pequeña cuando es posible que no sea así. No debemos de dirigirnos al paciente como si el paciente fuera simplemente tonto (junio de 2020: “hemos vencido al virus y salimos más fuertes”, ¿recuerdan?). Cierto es que no demostrará ser muy listo el paciente que (a lo mejor inducido por su propio médico) piense que puede convivir con su tumor simplemente porque aún crece despacio y el dolor es soportable, sabiendo que antes o después crecerá deprisa y el dolor se volverá insoportable, como no parece muy listo quien piense que el turismo y los negocios de ocio y restauración pueden renacer mientras batimos de forma prolongada records de contagios y el resto del mundo más desarrollado nos mira anonadado. ¿Son tontos los turistas que no vienen a visitarnos en este preciso momento o somos tontos nosotros preguntándonos por qué no vienen y por qué no llenan nuestros hoteles, restaurantes, centros culturales, lugares de ocio y comercios?

 

¿Quién debe asumir ahora el reto de aplicar la cirugía de Mohs a la epidemia de la covid-19 entre nosotros? O lo que es lo mismo, ¿quién debe hacer ahora lo que se debe hacer, como se debe hacer y hasta donde se debe hacer? Es probable que muchos de mis lectores piensen rápidamente: ¡los políticos! Sin duda, los políticos también. Pero al final este virus es un virus que se replica en la garganta y vías respiratorias de cada uno de los contagiados, y sólo desde ahí se difunde. Especialmente peligroso cuando lo hace en la garganta de quien no sabe que lo tiene (asintomático), porque ese es el transmisor ideal, el que de momento da la victoria al virus. A lo mejor tú o yo, sin ir más lejos, cuando olvidamos hacer un uso adecuado de la mascarilla y la distancia en nuestros encuentros sociales y familiares. ¿Qué político puede evitar esto? ¿Qué ideología puede evitar esto? Lo que los políticos deben hacer ahora es explicar esto y explicar sus consecuencias, adecuadamente asesorados por verdaderos científicos expertos y por asesores de comunicación volcados en una misión didáctica, no demagógica ni anestesiante. Y en lo que deben centrarse ahora es en hacer llegar a la población los conocimientos, los consejos (cuando sea necesario, también las obligaciones), la tecnología y los cuidados que de la forma más eficiente posible puedan ayudarnos en cada momento a frenar la expansión del virus sin triturar nuestra economía. Todo, siempre, con una idea muy clara: las cifras hablan (las reales, claro, las otras mienten) y todos debemos conocerlas y actuar en consecuencia. La cirugía de Mohs bien hecha acaba donde acaba el tumor. No antes. Tampoco más allá. La magia y los finales siempre felices vamos a dejarlos para las películas de Walt Disney, a las que algunos asesores de imagen parecen extremadamente aficionados.

 

En mi próximo post comentaré  algunos ejemplos prácticos de todo esto. Hay muchos motivos para pensar que este virus no es tan difícil de derrotar. Y hay muchas razones para entender por qué, entre nosotros, no lo estamos consiguiendo.

 

 

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