CIRUGÍA DE MOHS: ¿TAMBIÉN PARA LA COVID-19? (II)

 


En mi anterior post tomaba el ejemplo de la cirugía de Mohs para el tratamiento de algunas formas problemáticas o agresivas de cáncer de piel y señalaba que frente a la epidemia de la covid-19 debemos emplear una estrategia similar: hacer lo que se debe hacer, cuando se debe hacer y hasta donde se debe hacer.

 

Para saber “lo que se debe hacer” debemos saber primero a qué nos enfrentamos. En el cáncer de piel esa información la obtenemos de una correcta evaluación clínica, dermatoscópica e histológica del tumor. Eso nos permitirá establecer si hay indicación o no para la cirugía de Mohs en ese caso concreto, y nos permitirá establecer planes de actuación según la extensión que finalmente alcance el tumor. A veces menor que la inicialmente prevista, con lo que el cierre será muy sencillo y la cicatriz más pequeña. En otras ocasiones el tumor estará más extendido de lo inicialmente previsto y deberemos tener un plan para cerrar mediante injertos o colgajos el defecto resultante, intentando la curación completa del tumor con el mejor resultado cosmético y funcional posible. Y posible significa posible. No imaginado. No fantaseado. No soñado. La realidad se impone. Confíen en que su cirujano, además de tener muy buenas manos, sea una persona esencialmente realista. Les irá mejor. Apliquen el mismo razonamiento a la gestión de la epidemia de la covid-19 en nuestro país. ¿Cómo nos está yendo?

 

¿A qué nos enfrentamos en la pandemia de covid-19? ¿Qué sabemos hoy que no sabíamos al principio de la misma? ¿Qué cosas deberíamos de tener todos muy claro a día de hoy porque son las que pueden determinar de forma crítica que controlemos la epidemia en nuestro medio o que se extienda sin control o de forma lamentablemente muy prolongada? Voy a enumerar algunos puntos que para mí son críticos y tienen notables consecuencias prácticas. Muchos los he mencionado en posts previos, analizándolos de forma extensa, algunos ya en la primavera pasada. Aunque el tiempo me ha dado a menudo la razón, no siempre ha sido así. Mencionaré en qué me equivoqué cuando hable de los colegios (en el siguiente post). Algún punto es más novedoso y citaré la fuente de información si procede. No piensen ingenuamente que estas líneas van dirigidas preferentemente a quienes gestionan esta crisis sanitaria en nuestro medio. No. Estas líneas van dirigidas sobre todo a cada uno de nosotros individualmente. O TODOS nos implicamos muy proactivamente en el control de la transmisión del virus SARS-Cov-2 en nuestro medio o las medidas que se tomen, sean cuales sean, estarán destinadas al fracaso, o lograrán tan solo éxitos parciales y efímeros con un coste económico y social extremadamente elevado y perfectamente evitable. Es evidente, en cualquier caso, que si las medidas que tomen los gestores sanitarios son inadecuadas o tardías, todo será más difícil. Pero el desafío es global. Nos involucra a TODOS.

 

Enumero a continuación cuáles son en mi opinión los puntos críticos para reducir los contagios por el virus SARS-Cov-2 sobre los que ahora TODOS deberíamos reflexionar, y que deberían de cambiar algunas actitudes y conductas, ayudándonos a todos a hacer “lo que se debe hacer, cuando se debe hacer y hasta donde se debe hacer”:

 

1. Salvo cuando se trabaja en un medio sanitario atendiendo a pacientes de la covid-19, la pregunta correcta no es ¿qué puedo hacer yo para no contagiarme? sino ¿qué puedo hacer yo para no contagiar a otros? Esto es así en base a la gran cantidad de contagiados asintomáticos que genera este virus. De ahí la importancia de que TODOS usemos mascarilla siempre que haya indicación u obligación para ello. La mayoría de las mascarillas no están diseñadas para que no te contagies, sino para que TÚ no contagies. Y si TODOS las usamos cuando debemos, el riesgo de contagio será siempre extremadamente bajo. A pesar de las obligaciones al respecto, esto no ha ocurrido así durante el pasado verano. Y así estamos ahora.

 

2. El virus SARS-Cov-2 es un virus de trasmisión esencialmente respiratoria. De ahí que la fuente principal de contagio parta casi siempre del mismo sitio: la nariz y boca de quienes en un momento dado (a menudo sin saberlo) portan el virus. Por eso, en la tríada mascarilla-limpieza-distancia yo siempre he situado en primer lugar a las mascarillas. Como su capacidad protectora no es absoluta ni su uso es siempre correcto nunca deberemos olvidar las otras dos medidas: higiene frecuente de manos y de superficies compartidas, y distancia social. Hay evidencias científicas claras del papel protector de las 3 medidas, y de su efecto sinérgico.

 

3. El virus SARS-Cov-2 se puede transmitir por gotas de saliva de tamaño suficientemente grande como para que puedan llegar directamente hasta personas que tenemos en proximidad o depositarse en las superficies de nuestro entorno inmediato. No llegan mucho más allá porque el efecto de la gravedad se lo impide. De ahí la importancia de la distancia social recomendada de 1.5 a 2 metros, que con relativa frecuencia se incumple en nuestro medio. En la práctica esto sería poco relevante si TODOS estamos con mascarilla. Más problemático si mucha gente está sin ella. Vayamos a muchas terrazas y locales de ocio, miremos y hablamos. Por no hablar de celebraciones familiares y con amistades plagadas de descuidos o franca irresponsabilidad, botellones, fiestas ilegales, etc. Lo que ha pasado este verano en España, con segunda ola obvia ya a finales de agosto, no es casualidad.

 

4. El virus SARS-Cov-2 se transmite también por gotas de saliva extremadamente pequeñas, en forma de aerosoles. Estos aerosoles pueden ser emitidos al respirar sin más, pero es más fácil emitirlos al toser y estornudar (junto a gotas más grandes) así como al hablar, cantar, gritar o fumar. Una reciente y brevísima publicación en la prestigiosa revista Science ha puesto el foco mediático en el asunto de los aerosoles y sus consecuencias, pero en realidad el tema lleva meses encima de la mesa, aunque algunos organismos, entre ellos la propia OMS, se hayan resistido incomprensiblemente a aceptar las evidencias o lo hayan hecho muy tardíamente. La constatación del papel de los aerosoles en la transmisión del virus SARS-Cov-2 reduce la utilidad protectora de la distancia social frente a los contagios, ya que los aerosoles conteniendo partículas virales pueden permanecer en el aire durante horas y extenderse más allá de los 2 metros de distancia. El problema sería poco relevante en espacios abiertos y manteniendo una adecuada distancia social, ya que estos aerosoles se diluyen rápidamente en el aire rebajando la concentración local de virus. La posibilidad de que alguien inhale una cantidad de virus suficiente como para infectarse por esta vía en un espacio abierto es remota. Pero en un espacio cerrado no lo es. Ahí el riesgo puede llegar a ser muy alto. Especialmente sin concurren otras 4 circunstancias simultáneamente: espacio cerrado y mal ventilado, mucha gente dentro, parte de esa gente sin mascarilla y además hablando, gritando, cantando o fumando. Y no me cansaré de insistir: el principal problema de que alguien no lleve mascarilla no es que esa persona se contagie. El principal problema es que si esa persona fuera portadora en ese momento del virus, contagie a muchas otras. Porque las demás personas, incluso llevando mascarilla, se pueden contagiar, al menos cuando se llevan mascarillas de tela, sanitarias o quirúrgicas. De hecho, si uno inevitablemente debe entrar y permanecer en un espacio cerrado donde puede haber gente sin mascarilla, es claramente preferible que lo haga con una mascarilla FFP2, que es más cara e incómoda pero nos protege mejor de contagiarnos. Por el contrario, si TODOS en ese espacio cerrado llevan mascarilla nos valdría cualquier mascarilla porque la clave no es no inhalar los aerosoles, sino que nadie los emita. Si nadie los emite más allá de su propia mascarilla, obviamente nadie los inhala. Aunque este punto es sencillo de entender si uno reflexiona al respecto (lean por ejemplo los posts que publiqué el 4 de mayo o el 10 de julio)   sus consecuencias prácticas son muy difíciles de asumir. Pero hablamos de cirugía de Mohs: “hacer lo que se debe hacer, cuando se debe hacer y hasta donde se debe hacer”. Nadie puede negar los efectos negativos a corto plazo en determinadas áreas de nuestra actividad social y económica de intentar frenar al máximo la transmisión del virus en espacios cerrados a través de aerosoles. Pero no duden que no hacerlo tendrá inevitablemente costes muy superiores a medio y largo plazo.

 

5. El valor del silencio en situaciones de riesgo. Es una de las consecuencias directas del punto anterior. Sabemos que hablando es más fácil emitir pequeñas gotas y aerosoles que si estamos callados. También sabemos que la protección de las mascarillas es muy elevada para evitar su emisión, pero no es absoluta, en parte porque no siempre su uso es absolutamente correcto. Entonces, si estamos en un sitio cerrado y concurrido, con poca distancia social entre personas, mejor que TODOS estemos con mascarilla y que TODOS estemos, en lo posible, callados o hablando tan solo lo imprescindible y sin gritar. Un ejemplo muy práctico: así es como habitualmente viajamos en los transportes públicos, con énfasis en el metro. Y los datos disponibles sugieren que en estos transportes públicos, cuando TODOS viajan con mascarilla y mayoritariamente lo hacen en silencio apenas hay contagios. MASCARILLA + SILENCIO es una estrategia perfectamente viable en transportes públicos (y en algunos otros espacios cerrados) donde la distancia social amplia a menudo es inviable y además es poco relevante debido a la dispersión de los aerosoles. ¿Y qué pasa en un restaurante cerrado o en cualquier otro tipo de local o domicilio particular si se reúnen personas no convivientes para comer o beber, es decir, inevitablemente parte del tiempo sin mascarilla? Soslayar el problema no es opción, es simplemente una ingenuidad bastante infantil e inútil. Tenemos un problema. Grave. La solución, en mi próximo post.

 

6. Hay fuertes evidencias de que una gran parte de la transmisión del virus SARS-Cov-2 se relaciona con personas supercontagiadoras y en eventos que favorecen el contagio masivo. Esto introduce un incómodo factor de aleatoriedad en el comportamiento de la epidemia. Si no hay un supercontagiador entre nosotros (personas que exhalan gran cantidad de carga viral, preferentemente vía aerosoles), incluso haciendo las cosas mal casi nadie se contagia. Lo que puede hacer que muchas personas bajen la guardia, cuando advierten que no hay contagios en su entorno a pesar de, por ejemplo, no usar mascarilla en muchos momentos (también puede ser, especialmente entre jóvenes, que haya habido algunos contagiados asintomáticos y no se hayan enterado). Al contrario, si hay un supercontagiador entre nosotros y se dan determinadas circunstancias adversas (que no lleve mascarilla o la lleve de forma incorrecta, que el espacio sea cerrado y poco ventilado, que haya mucha gente en ese espacio y que las personas en el mismo no lleven mascarilla FFP2) puede haber en un momento determinado un elevadísimo número de contagios. Y en este fenómeno, en gran parte aleatorio, hay un elemento inevitable y otro muy fácil de evitar: el inevitable es que cuando uno entra en un espacio cerrado y se reúne o coincide con mucha gente no hay manera de saber si ahí hay un supercontagiador o si uno mismo podría serlo en ese momento. Y el elemento evitable es que si el supercontagiador potencial entra con mascarilla y permanece con ella, no habrá supercontagio. Lo más probable, de hecho, es que nadie se contagie.

 

7. A priori las mascarillas se emplean para evitar contagios, insistiendo en la perspectiva de que su uso masivo pretende que quien en un momento dado sea portador del virus, a menudo sin saberlo, no contagie a otros. La mayoría de los contagios los generan personas infectadas asintomáticas o en fase presintomática. Sin embargo las mascarillas no ofrecen una protección absoluta. ¿Es esto un inconveniente o una ventaja? Algunos científicos han razonado que esto podría ser una ventaja y su trabajo, especulativo, ha sido publicado en las páginas del prestigioso New England Journal of Medicine.  El razonamiento, bastante sólido, es el siguiente: si tú tienes el virus y llevas mascarilla es posible que una pequeña parte de la carga viral que emites acabe trasladándose al aire, pero la carga viral que generes temporalmente en ese ambiente será muy baja, pues la mayoría será retenida por la mascarilla. A su vez, si una persona que lleva mascarilla inhala ese aire, es posible que una pequeña parte de esa carga viral acceda a sus vías respiratorias, porque la protección de la mayoría de las mascarillas para la inhalación del virus es baja. Pero la carga viral que inhalará será siempre muchísimo menor que si el emisor y el receptor no llevaran mascarilla. En tales condiciones, a menudo no se produce infección o esta infección es muy leve, porque nuestras defensas inmunológicas innatas son capaces de neutralizar al virus a tiempo si la carga viral inicial inoculada es muy baja. Sin embargo, algunos de estos episodios de contacto con bajas cargas virales podrían generar en nosotros cierta inmunidad adquirida, con efectos similares a una vacunación, y nos harían más resistentes a sucesivas exposiciones al virus. Insisto: es especulativo. Pero algunas de las peculiaridades en nuestro medio de la segunda ola podrían explicarse de esta forma. Y esta línea argumental coloca de nuevo a las mascarillas en la primera línea de combate frente a la covid-19.

 

8. Ni tenemos ni tendremos a corto plazo tratamientos antivirales de alta eficacia frente a la covid-19. Los medios de comunicación suelen generar al respecto titulares que nada tienen que ver con la verdadera magnitud de la eficacia de los tratamientos disponibles, que en general es muy limitada. Los pacientes que van bien suelen hacerlo de forma espontánea y lo que de verdad más les ayuda es un tratamiento de soporte y de prevención y manejo precoz de algunas complicaciones. Recuerden el viejo dicho periodístico: “no dejes que la realidad te estropee una buena noticia”. En relación con la medicina muchos periodistas se lo aplican a fondo. No niego los avances en el manejo de la covid-19. Pero sí la espectacularidad de los mismos. Con frecuencia sin confirmación posterior en los pocos ensayos clínicos rigurosos disponibles.

 

9. No vamos a tener una vacuna frente a la covid-19 demostradamente eficaz, segura y disponible para uso masivo a corto plazo. No creo que la tengamos antes de 18 a 24 meses (siendo optimistas). Lo razonaba en un post que publiqué el 1 de junio. A día de hoy sigo pensando lo mismo. Las declaraciones ridículamente optimistas de algunos políticos al respecto son, simplemente, lamentables. Y la frecuente falta de sentido crítico de la prensa al respecto, también. Porque una falsa expectativa social de solución inminente no hará sino favorecer que se baje la guardia, sin entender ni asumir la necesidad prolongada de las medidas básicas de protección, y la eventual necesidad de medidas mucho más drásticas si la transmisión se descontrola y la capacidad asistencial se ve desbordada. Una falsa expectativa de solución inminente puede también conducir a tomar decisiones políticas y económicas profundamente equivocadas y dañinas en el medio y largo plazo.

 

10. Las nuevas pruebas rápidas de detección de antígeno, mucho más precisas que las iniciales, han venido para quedarse. Con tres enormes ventajas frente a la PCR: sencillez de realización, rapidez de los resultados (disponibles en minutos) y bajo coste. Empleadas en un contexto clínico y epidemiológico adecuado y de acuerdo a unos protocolos racionales y estrictos deberían revolucionar nuestra forma de luchar frente a la propagación del virus. La ligera menor precisión diagnóstica en comparación con la PCR se compensa con sus ventajas si se emplean cuando están correctamente indicadas y se interpretan sus resultados adecuadamente. Sin embargo, no creo que la realización de test masivos de cribado, sin más, sea una opción razonable en nuestro medio y en nuestro contexto epidemiológico actual. Como ocurrencia, magnífica (de algún asesor de imagen o experto en marketing, supongo). Pero nada más.

 

Leídos estos 10 puntos y vista la evolución de la segunda ola en nuestro medio uno puede hacerse muchas preguntas. La primera es por qué habiendo tantos modelos epidemiológicos matemáticos predictivos prácticamente ninguno ha acertado a predecir lo que iba a ocurrir en España a lo largo de este verano y cómo iba a ocurrir (aunque no han faltado verdaderos expertos en coronavirus cargados también de mucho sentido común que sí se acercaron mucho en sus predicciones, y destaco en este sentido a Margarita del Val, viróloga del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa, en Madrid). Obviamente nadie sabe ahora con exactitud cómo va a evolucionar esto. Demasiadas variables que simplemente desconocemos o aún no controlamos. No es honesto decir que determinadas decisiones se están tomando atendiendo a “criterios científicos” y a lo que dicen “los expertos” cuando la respuesta correcta a muchas preguntas es “no se sabe” o “no hay consenso entre expertos” o “no hay evidencia científica al respecto”. Afirmar lo contario es engañar a la gente. Eso no significa que no debamos hacer nada. Al contrario, magnifica la importancia de hacer bien lo que ya sabemos que sí funciona: mascarilla-limpieza-distancia, y en espacios cerrados y concurridos la mejor ventilación posible y hablar más bien poco. Junto con rastreos rápidos y exhaustivos de contactos estrechos de casos confirmados y cuarentena estricta cuando proceda (recomendación actual: durante 10 días).

 

Hay más preguntas de enorme sentido práctico para nosotros, aquí y ahora: ¿Qué significa lo que ha pasado en nuestros colegios, con muy pocos incidentes relevantes de contagio, y qué debemos aprender de ello? ¿Por qué no hay apenas en las grandes ciudades brotes actuales atribuibles directamente al uso de transporte público y qué debemos aprender de ello? ¿Qué retos nos plantean de cara al invierno las actividades en locales cerrados, particularmente en restaurantes, locales de ocio y de actividades culturales diversas, de tanta importancia social y económica para nosotros y nuestros potenciales visitantes? ¿Pueden tener algún papel en nuestro medio los confinamientos masivos, estrictos y breves junto a una desescalada rápida si la transmisión escapa a nuestro control y la capacidad de respuesta sanitaria se acerca en algún momento a la saturación? Lo comento en mi próximo post, pero no lo duden, la palabra mágica en mi opinión sigue siendo una y sigue siendo la misma: mascarilla. La que a menudo no todos se han puesto cuando debían el pasado verano. Es decir, no han hecho lo que debían hacer y cuando lo debían hacer.



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