CIRUGÍA DE MOHS: ¿TAMBIÉN PARA LA COVID-19? (y III)

 


En mis dos posts previos, publicados el 5 de octubre y el 13 deoctubre hacía una analogía entre la actitud y la toma de decisiones cuando extirpamos un cáncer de piel mediante cirugía de Mohs y la forma en la que ahora se debería de actuar frente a la epidemia de la covid-19 en nuestro medio: hacer lo que se debe hacer, cuando se debe hacer y hasta donde se debe hacer.

 

Vamos a mojarnos en situaciones concretas y relevantes. En la cirugía de Mohs estamos pendientes de la información que el patólogo nos va transmitiendo en tiempo real. Por donde ya no queda tumor ya no seguimos cortando (buenas noticias). Pero por donde sí queda tumor (malas noticias) deberemos hacerlo, con independencia de que ello pueda suponer más dificultades de cierre de la herida y mayores secuelas cosméticas y funcionales. El pacto con el paciente es muy claro: su curación es lo primero. Afortunadamente en muchos casos la cirugía de Mohs reduce la necesidad de tomar amplios márgenes de seguridad “a ciegas”, con lo que optimizamos el resultado cosmético a la vez que obtenemos máximas garantías de curación. Pues frente a la covid-19, lo mismo.

 

Empecemos por las buenas noticias. Las que nos indican que ahí no va a ser necesario seguir cortando. Las que pueden evitar tomar medidas innecesarias e ineficientes, y que además dañarían innecesariamente nuestra actividad social y económica.

 

1. Tras la primera ola en España, que nos pilló en gran medida desprevenidos y desprotegidos, y tomando medidas claramente insuficientes y tardías, tan sólo un 5-10% (según zonas) de la población española se contagió. Unos 3 millones de personas. Bastante menos de lo que muchos habían predicho, y en línea con lo que yo indicaba en el primer post que publiqué sobre la covid-19, el 29 de abril, bastante antes de que se publicaran los resultados de seroprevalencia en España.  Bastaba con tener buenas fuentes de información y hacer una lectura correcta de lo que uno veía a su alrededor, acompañada de bastante sentido común, para situarse  en el escenario correcto. Una tragedia, porque con una mortalidad en torno a un 1% esto supuso más de 30.000 muertos en tan sólo 3 meses. Pero insisto, mucho menor de lo que algunos analistas predijeron a lo largo de marzo y abril. ¿Cuál es la buena noticia? Que el virus, siendo muy contagioso, no es tan contagioso como para que cualquiera que contacte con él se contagie. Algo perfectamente definido en modelos experimentales: la carga viral cuenta y si contactas con pocas partículas virales es probable que no te contagies. Nuestro reto, que no es tan difícil de alcanzar, no es que la carga viral a nuestro alrededor sea siempre 0 (algo con frecuencia imposible de lograr en plena pandemia). El reto ahora es que la carga viral ambiental sea muy baja e insuficiente para que la mayoría de la población se contagie. Digo esto porque no hay que vivir con especial angustia las noticias, absolutamente verídicas por otra parte, de que el virus se transmite por el aire (aerosoles, que pueden permanecer horas en el aire y desplazarse más allá de  2 metros) o de que el virus es detectable durante muchos días en distintos tipos de superficies y objetos. Si contactar de esa forma con pocas partículas víricas implicara contagio sistemático sería difícil de explicar que entre febrero (absoluta desprotección por ignorancia) y marzo (con medidas tardías e insuficientes y mínimo uso de mascarilla, porque además no había y para “disimular” algunas autoridades desaconsejaban su uso) en Madrid no se hubiera contagiado casi toda la población. Moraleja: si TODOS hacemos las cosas ahora bien, es decir la tríada mascarilla-limpieza-distancia y añadan una adecuada ventilación o filtrado del aire de los espacios cerrados, lo difícil es contagiarse. La dinámica de transmisión de este virus no nos impide mantener buena parte de nuestras actividades sociales y laborales con un elevado nivel de seguridad si TODOS somos estrictos en el cumplimiento de esas medidas básicas de protección. No nos engañemos y que no nos engañen. La batalla que podemos perder no es contra el virus. En un primer momento fue contra la ignorancia y ahora lo es contra la estupidez e irresponsabilidad de unos pocos. Incluyendo entre ellos a algunos gestores de esta crisis. Incluiría también a los que intentan abrir “otras crisis” para tapar su manifiesta incompetencia frente a ésta. Sin negar su habilidad política para hacerlo. Pero eso no es útil frente al virus SARS-Cov-2, ni evita que en medios internacionales aparezcamos como ejemplo de “lo que no se debe hacer” frente al SARS-Cov-2, dadas las objetivamente lamentables cifras españolas en torno a esta pandemia.

 

2. En torno a un tercio de la población tiene cierta reactividad inmunológica celular (linfocitos T, no anticuerpos) frente al virus SARS-Cov-2. Se supone que por reactividad cruzada frente a otros coronavirus causantes de resfriados comunes. Esto podría explicar por qué algunas personas que con seguridad estuvieron en contacto con el virus durante la primera ola no se contagiaron (muchos sanitarios y muchos convivientes en contacto estrecho con contagiados sin protección adecuada, por ignorancia o por no disponer de la misma). Esto también podría explicar la levedad del cuadro en muchos de los contagiados. Con todo, esto aún es especulativo y exige estudios adicionales. Pero invita a reafirmar la idea básica que defiendo: si TODOS nos protegemos ahora bien (mascarilla-limpieza distancia, siempre, y buena ventilación en espacios cerrados) lo difícil es contagiarse. Para algunos además porque, sin saberlo, tienen a priori mayor resistencia al contagio.

 

3. Hemos identificado algunos factores clínicos de riesgo para padecer formas graves de la covid-19 (edad avanzada, obesidad, patología cardiovascular, etc.) y estamos empezando a identificar algunos factores genéticos de riesgo (inmunidad innata, producción de interferón de tipo 1, activación del complemento, coagulación, grupo sanguíneo, etc.). Así vamos entendiendo mejor por qué tan sólo el 20% enferma gravemente, el 3-5% ingresa en UCI y el 1% fallece. Todo esto nos va llevando a conocer mejor a qué sectores de la población hay que proteger mejor y por qué. La segunda ola en nuestro medio está teniendo de hecho un curso muy diferente a la primera, que nadie había predicho a priori (ni en las fechas ni en su curso temporal), y que probablemente está muy condicionado por la mejor protección (en gran parte autoprotección) de los sectores de la población más susceptibles de enfermar de forma grave, junto a las conductas manifiestamente descuidadas y a veces gravemente irresponsables de los sectores menos susceptibles para enfermar gravemente. Dos elementos que conforman un equilibrio muy inestable y peligroso dadas las cifras de tasas de incidencia acumulada que hemos alcanzado. ¿Cuál es la buena noticia entonces? A pesar de las cosas mal hechas durante la gestación de nuestra prematura segunda ola, el sistema sanitario no ha colapsado…aún. Y si ahora hacemos las cosas muy bien, no va a colapsar (aunque sin ingenuidades infantiles…el riesgo de colapso es real si se toman de nuevo decisiones tardías e incorrectas, y si se mantienen determinadas actitudes descuidadas, estúpidas e irresponsables; la ignorancia ya no es excusa).

 

4. La reanudación de las clases presenciales en los colegios ha transcurrido con muy pocos incidentes hasta ahora y mucho mejor de lo que muchos preveíamos. Sigue siendo controvertida la relevancia del papel de los niños en la transmisión del virus. Pero la comunidad educativa en su conjunto merece nuestro reconocimiento y felicitación por el trabajo bien hecho con medios seguro qua bastante limitados en ocasiones. Y nos están dando una gran lección. Cuando se cumple de forma razonablemente estricta la tríada mascarilla-limpieza-distancia y se procura una buena ventilación de los espacios cerrados, la posibilidad de contagio es remota. La comunidad universitaria ha presentado más problemas, pero relacionados con el comportamiento de algunos estudiantes fuera de la Universidad. Tan lamentable como estúpido: no sólo juegan con la vida de sus mayores, sino que dilapidan su propio futuro en tanto contribuyen a prolongar y profundizar la crisis provocada por la transmisión descontrolada del coronavirus en nuestro medio.

 

5. Los transportes públicos, con énfasis en el metro, no se han revelado como fuentes importantes de contagio, una vez que sus usuarios han adoptado de forma obligatoria medidas de protección, con particular énfasis en este caso en el uso de la mascarilla. Hay además una circunstancia añadida protectora: los usuarios suelen viajar en silencio. Sin hablar, gritar o cantar y con la mascarilla correctamente puesta apenas se emiten al exterior ni gotículas ni aerosoles. Así que la posibilidad de que un contagiado asintomático se convierta en una fuente de contagio en estos transportes públicos es extremadamente remota. Así lo avalan los datos procedentes de ciudades tan populosas como Tokio, y así lo avala lo que por ejemplo vemos en Madrid. Si el metro fuera una fuente relevante de contagio, hablaríamos de decenas de miles de contagiados diarios. No es así. Y muchos de los contagiados tienen fuentes de contagio más probables y obvias en los días previos. La lección que esto nos da es que en general muchas actividades en locales cerrados (pensemos en centros culturales, museos, teatros o cines, por ejemplo) pueden ser muy seguras si TODOS los usuarios respetan la tríada mascarilla-limpieza-distancia. Creo que en estos casos es mucho más importante ser estricto con la mascarilla que con la distancia, aunque se deban adoptar algunas limitaciones de aforo. Creo también que permanecer casi siempre en silencio ayuda a que estos espacios sean más seguros, al generarse menos aerosoles. Muchos locales cerrados deberán adoptar, por precaución, mejores medidas de ventilación o filtrado del aire. Y creo que debería estar rigurosamente prohibido comer o beber en los mismos, y pienso concretamente en los cines, ya que esta es la excusa perfecta para permanecer durante un periodo muy prolongado sin mascarilla en un local con cierta acumulación de gente, lo que pulveriza mis argumentos de seguridad. Los aerosoles entonces sí pueden suponer un problema. Especialmente si hubiera un potencial “supercontagiador” entre los espectadores. Y si se permite “comer palomitas” quienes no se quiten la mascarilla deberían llevar entonces una FFP2 para optimizar su protección.

 

6. La posibilidad de transmisión del virus SARS-Cov-2 en espacios abiertos es extremadamente remota si se respeta la distancia social, y me atrevería a decir que casi imposible si mantienen adecuadas medidas de higiene de manos y se usa de forma sistemática la mascarilla. Los aerosoles no son apenas un problema en espacios abiertos porque se dispersan rápidamente en el aire y no se alcanzarían concentraciones suficientes de partículas virales como para contagiar a nadie. Sin embargo, el contagio por vía respiratoria de gotículas de saliva exhaladas por un portador del virus e inhaladas por una persona en su proximidad, o depositadas en su mucosa ocular u oral, sí es posible. Como es obvio para todos, estornudar, toser, hablar, gritar o cantar aumentarían el riesgo. Solución: mascarilla. Problema: ¿qué ha pasado este verano y qué sigue pasando en las terrazas? Para empezar, a menudo la distancia social ha sido insuficiente, lo que en parte puede ser comprensible. Pero lo más grave no era eso. El problema ha sido (y en buena medida sigue siendo) la actitud sistemática de retirada de mascarilla nada más llegar a la terraza, volviendo a ponérsela sólo al abandonar la misma. Es obvio que mientras comes o bebes te la debes quitar. Pero gran parte del tiempo que se permanece en las terrazas se está hablando. A menudo con gente en proximidad, y a menudo con familiares o amigos no convivientes. Aquí nos movemos entre el descuido y la irresponsabilidad. Con todo y con eso el riesgo en espacios abiertos nunca es excesivamente alto y yo mismo confieso haber ido continuamente a terrazas a lo largo del verano, aunque evitaba aquellas con muy poca distancia social ya que la gente estaba sistemáticamente sin mascarilla. Con certeza se habrán producido contagios en estos ambientes, aunque no muchos (distinto es el ocio nocturno done la distancia social es con frecuencia una pura entelequia, al igual que el uso de mascarilla). Pero si lo hecho en terrazas en verano se traslada sin más a locales cerrados en otoño e invierno tendremos un grave problema. Y los primeros interesados en que no lo tengamos son los dueños de esos locales. En mi opinión la solución debe pasar por optimizar las opciones de ventilación o filtrado del aire en esos locales, respetar rigurosamente la distancia social mínima entre clientes, exigir uso de mascarilla (mejor ahí FFP2) mientras no se esté comiendo o bebiendo y recomendar permanecer en silencio mientras se coma o se beba. Son las cosas de la “nueva anormalidad”: o entre todos controlamos la transmisión del virus, o entre todos hundiremos los negocios que finalmente resulten incompatibles con un adecuado control de su transmisión. Por supuesto, cuando el tiempo lo permita, siempre será mejor comer en espacios o en locales abiertos o particularmente bien ventilados. Pero si logramos reducir significativamente la actual cifra de contagios, que es intolerable, y respetamos algunas medidas de protección básicas, comer en un restaurante cerrado podría ser una actividad razonablemente segura. A día de hoy, sin embargo, dudo que lo sea.

 

Vamos ahora con las malas noticias. Las que siguiendo con la analogía de la cirugía de Mohs nos indican que ahí queda tumor, que ahí tenemos un problema, que ahí hay que seguir cortando.

 

1. Nuestras autoridades han actuado, en general, tarde y mal. Al principio por ignorancia. Aunque la ignorancia en “los expertos” puede acabar en negligencia a partir de un cierto momento donde esa ignorancia no admitiría excusas. A propósito de este asunto en España, lean el reciente editorial publicado en The Lancet Public Health  y entenderán a qué me refiero. España, la tormenta predecible, y en muchos momentos la tormenta perfecta. Si nuestras autoridades siguen actuando de forma errática, tardía, descoordinada, sin proactividad ninguna, sin criterios técnicos y científicos claros (no basta con apelar a la ciencia cuando se trata de ciencia infusa y oculta), invirtiendo más tiempo en inventar ocurrencias y elaborar eslóganes meramente “publicitarios” que en adoptar soluciones realistas, eficaces, consensuadas por verdaderos expertos en la materia y a tiempo…en fin…lo que nos espera no será mucho mejor que lo que ya hemos conocido. Desviar la atención de esta crisis abriendo gratuitamente otros frentes y otras crisis en este momento no sé si resultará políticamente rentable para algunos. Pero es sanitaria y socialmente estúpido. Y la inacción derivada de todo ello tiene un coste en vidas humanas. Y en crisis económica más profunda y prolongada. Algo absolutamente lamentable. Necesitamos en nuestras autoridades y gestores de esta crisis un giro radical, de 180 grados. YA.

 

2. Algunos sectores de nuestra sociedad, por ignorancia, por descuido o por manifiesta irresponsabilidad, han obviado en muchos momentos la tríada mascarilla-limpieza-distancia a lo largo  de este verano, y lo siguen haciendo aún. Ya me he referido antes a lo que ocurre a menudo en las terrazas. Vamos solos por la calle y lo hacemos con la mascarilla puesta. OK porque es obligatorio (y en las actuales circunstancias me parece bien que lo sea, aunque la posibilidad de contagio ahí sea extremadamente remota). Pero nos sentamos en una terraza, nos encontramos con familiares no convivientes y con amigos, estamos hablando largo rato, a veces gritando, estamos cerca de otras personas a las que no conocemos de nada… y TODO el rato sin mascarilla. ¿Somos tontos? ¿50.000 muertos en 6 meses no son suficientes para que reaccionemos TODOS y nos tomemos en serio la labor de minimizar entre nosotros el riesgo de contagio? Obviamente lo de las terrazas es “pecata minuta” si lo comparamos con los descuidos sistemáticos en reuniones y celebraciones familiares o de grupos de amigos, con las actitudes frecuentemente observadas en locales de ocio nocturno, o, aún peor, con lo que ocurre en botellones y fiestas ilegales o clandestinas de todo tipo. En esta “nueva anormalidad” y con la actual tasa de incidencia acumulada entre nosotros (además de unos 150 a 200 muertos diarios en España en este momento) no cabe más opción que prohibir estas actividades y establecer severas sanciones para los que no cumplan con las normas vigentes.

 

3. Con respecto a bares y restaurantes en locales cerrados ya me he pronunciado previamente en este escrito. Es probablemente el sector más directamente perjudicado por esta crisis, ya que no sólo la crisis reduce su actividad, como pasa con el turismo en general, sino que su actividad, si no se ajusta a determinadas condiciones, puede contribuir fácilmente a perpetuar la crisis, favoreciendo los contagios. También la actividad turística sin controles en las llegadas puede hacerlo. En mi opinión, con las actuales tasas de incidencia acumulada estos locales deberían ser temporalmente cerrados, acompañando esta durísima medida de un programa de ayudas directas que mantuviera la viabilidad de los negocios y los puestos de trabajo. La duración de ese cierre temporal debería de ir estrechamente vinculada a criterios objetivos en relación con indicadores sanitarios de la evolución de la epidemia. Ni puede ser arbitrario su cierre ni puede serlo su reapertura  o su nuevo cierre si fuera el caso. No deben ser nunca decisiones políticas, sino técnicas. Lo ideal es que esto se haga con amplio consenso entre todos los actores implicados. Pero como no hay tiempo que perder, si no hay consenso, que se haga por orden de quienes ahora tienen la responsabilidad última de gestionar esta crisis. Quienes se presentaron para alcanzar el poder legislativo y ejecutivo tienen la responsabilidad de ejercerlo y asumir las consecuencias. En una verdadera democracia posteriormente hablarán las urnas. Punto.

 

Las actividades en locales cerrados (comerciales, culturales, de ocio, etc.) donde se pueda mantener la triada mascarilla-limpieza-distancia durante todo el tiempo y se esté preferentemente en silencio serán casi siempre de muy bajo riesgo. En cualquier caso el riesgo de transmisión del virus a distancia y por el aire en forma de aerosoles es real, aunque sea aún discutible su relevancia en la evolución de la pandemia. Por ello en los locales cerrados deberán optimizarse cuando sea posible la medidas de ventilación y/o filtrado del aire. Pero la clave está en las mascarillas. El virus sólo se expande cuando no ponemos barreras para que salga de la garganta de los infectados, preferentemente asintomáticos. Doy por hecho que nada de lo que estoy diciendo en este post concierne a un infectado con síntomas. Su única opción es el aislamiento domiciliario, o en locales habilitados para tal fin, o en el hospital si la situación clínica lo requiere. Igualmente nada de lo que digo en este post concierne a quienes deben permanecer en cuarentena.

 

4. Dada la evolución negativa de la epidemia en nuestro medio, ¿vamos a necesitar de nuevo un confinamiento tan estricto como el decretado en marzo pasado? Mi opinión, con algunos matices, es que SÍ. No me había expresado hasta ahora con esta rotundidad en este blog, pero sí lo he hecho así en otros foros y ante otras personas desde hace ya un mes. Esta, evidentemente, es la peor de todas las noticias. Es como cuando durante la cirugía de Mohs en un cáncer de piel muy cercano al ojo el patólogo te indica: todos los márgenes afectados. Mal asunto, porque la solución puede acarrear inevitables secuelas cosméticas y funcionales. Pero mucho peor sería dejar restos microscópicos del tumor y que éste siga creciendo, obligando a una cirugía futura aún más drástica y a un resultado oncológico, cosmético y funcional aún más incierto y muy probablemente peor. En este punto, por cierto, coincido con expertos en coronavirus como Luis Enjuanes o Margarita del Val, que se han expresado en parecidos términos recientemente.

 

El objetivo de este confinamiento debería de ser doble: sanitario y económico. En el objetivo sanitario casi todos podríamos estar en un momento dado de acuerdo especialmente si la sanidad colapsa, cosa que en esta segunda ola aún está lejos de ocurrir (aunque esta afirmación debe hacerse con muchísima cautela). Pero muchos se preguntarán ¿qué objetivo económico puede tener ahora un confinamiento estricto? En mi opinión el objetivo es muy claro: entrar en el mes de diciembre y acercarnos a las Navidades con la epidemia casi controlada en nuestro medio, particularmente en Madrid. No creo que el daño económico de este eventual confinamiento YA (o dentro de muy pocas semanas) vaya a ser mayor que el de dejar avanzar esta segunda ola entre nosotros, con medidas parciales y un tanto erráticas, con el miedo en el cuerpo en muchísimas personas, languideciendo muchísimos negocios que poco a poco irán cerrando sin una perspectiva de una clara y potente reactivación a medio plazo, y con el riesgo de que sobre unas cifras basales objetivamente muy malas se pudiera superponer una tercera ola que muy probablemente sí colapsaría de nuevo la sanidad.

 

Pero en mi opinión, este confinamiento, aun siendo estricto, debería ser muy breve (2 semanas probablemente bastarían), parcialmente selectivo (permitiendo todos los trabajos esenciales y muchos trabajos de bajo riesgo por no implicar apenas interacción social), permitiendo desde el principio algunas horas diarias de esparcimiento en calles, parques y jardines (aunque con normativas muy estrictas respecto a realizarlas siempre con mascarilla, solo juntándose convivientes y respetando estrictamente la distancia social, con severas sanciones para los incumplidores) y con una desescalada muy rápida aunque vinculada a indicadores sanitarios predefinidos antes del confinamiento, para que toda la población conociera muy bien las reglas del juego, toda la población asumiera de forma madura la responsabilidad sobre su futuro inmediato, y nadie pudiera tomar decisiones arbitrarias en base a criterios políticos y no técnicos.

 

En mi opinión, el error en la anterior desescalada no fue su rapidez (cuando ya temporalmente hay poco virus circulando la gente no se va a contagiar masivamente a corto plazo, haga lo que haga, máxime si se toman medidas de precaución al respecto) sino la irresponsabilidad con la que se emitieron determinados mensajes y la  falta de pedagogía al respecto. Mucha gente salió “olvidando” las debidas medidas de precaución, y eso sí es grave. Es obvio también que no se optimizaron las medidas de rastreo. Pero ahora ya sabemos cosas que en el anterior confinamiento no sabíamos y contamos con medios que en la anterior desescalada no teníamos. Una desescalada rápida con uso generalizado de la tríada mascarilla-limpieza distancia, con ventilación adecuada en locales cerrados, con sistemas optimizados de rastreo partiendo de una baja tasa de incidencia acumulada de contagios y con el recurso a las pruebas de detección rápida de antígenos para casos sospechosos y para contactos de casos confirmados o para grupos con riesgo de fenómeno de “supercontagio”, sería muy probablemente una desescalada muy segura y nos debería permitir llegar en una posición óptima para afrontar con cierta tranquilidad las Navidades, con el impulso para el consumo y para la economía que eso supondría, e incluyendo que nos pudiera llegar cierto tipo de turismo “responsable y controlado”. Eso sí, mientras nos mantengamos en el grupo de cabeza de contagios y de muertes…el turismo…en fin…vamos a dejarlo. Walt Disney no toca ahora. Harry Potter, tampoco.

 

5. El contagio intrafamiliar también existe. Esto tan obvio, a menudo se olvida. Y no sólo existe, sino que en determinados momentos de la evolución de la pandemia entre nosotros puede ser el elemento crucial que nos lleve al colapso sanitario, pues facilita el paso del virus extendido entre amplias capas de los sectores más jóvenes de nuestra sociedad hacia sus padre o abuelos, donde el riesgo de casos graves que requieran hospitalización y UCI se multiplica. Pero a menudo asumimos que las medidas de mascarilla y distancia nos afectan sólo en nuestras relaciones ajenas al núcleo familiar de convivientes. En situación de altas tasas de incidencia acumulada de contagios no puede ser así. Y especialmente no debe ser así en casas donde convivan personas jóvenes expuestas a un mayor nivel de riesgo de contagio con personas de mayor edad expuestas a un mayor riesgo de complicaciones. De hecho, una de las razones por las que cualquier tipo de confinamiento puede tardar en ofrecer resultados es porque no evita los contagios intrafamiliares entre personas confinadas o entre convivientes en sentido amplio. El riesgo cero ni existe ni es opción buscarlo. Pero sencillas medidas de sentido común dentro de las propias casas (ventilación, mascarilla en habitaciones de uso común, distancia cuando se pueda, limpieza rigurosa) y entre los convivientes durante tan sólo 10 a 15 días en un hipotético confinamiento facilitarían enormemente la eficacia del mismo a corto plazo. Insistiendo en la enorme utilidad del apoyo para casos dudosos de los tests rápidos y fiables de detección de antígeno, simple ciencia-ficción entre marzo y mayo pasados y plenamente disponibles en la actualidad.

 

¿Alguien bien informado pensó que la nueva “anormalidad” iba a ser fácil? ¿O cómoda? ¿O breve? Lo he dicho desde el primer post que escribí al respecto y lo he repetido muchas veces. El virus pone sus reglas. Nosotros la inteligencia. La batalla, créanme, ya no es sólo contra el virus, ni principalmente contra el virus. En realidad no es sencillo pero no es tan difícil luchar contra este virus, ahora que ya sabemos mucho sobre cómo debemos hacerlo. La principal batalla ahora la libramos contra la ignorancia, el descuido, la ineptitud, la estupidez y la irresponsabilidad. Podría desearles a todos ustedes suerte, pero les deseo responsabilidad.

 


www.clinicadermatologicainternacional.com

Comentarios

Entradas populares